Al sig. Sindaco del Comune di Salsomaggiore Terme



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02.02.2018
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Protocollo generale

Marca da bollo




Al sig. Sindaco del Comune di Salsomaggiore Terme
Riferimento istanza:

 permesso di costruire

 segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.)

 comunicazione inizio lavori asseverata (C.I.L.A.)

 segnalazione certificata di conformità edilizia e di agibilità

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO

 NUOVA autorizzazione  RINNOVO autorizzazione  VOLTURA autorizzazione

n.       del       n.       del      
 sottoscritt       nat a       il      

residente in       c.a.p.      

       n.       telefono       e-mail/p.e.c.      

nella sua qualità di:

 proprietario

 legale rappresentante/titolare della ditta       con sede in      

via       n.       Cod. fiscale / P.IVA      
CHIEDE


l'autorizzazione allo scarico ai sensi del:

 domestici  assimilabili  industriali

 D.Lgs.152/06 e succ. mod. (barrare questa casella in tutti i casi in cui il recapito finale non sia la pubblica fognatura)

 Regolamento comunale di pubblica fognatura


per l’insediamento (indicare: civile abitazione, commerciale, artigianale, industriale, di servizio, ecc)      

denominato       ubicato a Salsomaggiore Terme, via       immobile censito al  C.T.

 C.F. foglio       particella/e      

codice ISTAT attività      
Allega inoltre:


  1. Nel caso di scarico in fognatura:

 Corografia generale per individuazione area intervento (estratto RUE, estratto catastale, o altro documento in scala 1:5000 e/o 1:2000).

 Tavola indicante:

- Delimitazione area di intervento;

- Planimetria del fabbricato interessato con indicazione delle aree pavimentate e non pavimentate;

- Planimetria dello schema fognario degli scarichi e dei punti di impatto degli stessi previsti sulla pubblica fognatura.

 Relazione tecnica di descrizione dell’intervento (eventuale) con indicazione dei carichi di acque nere previste allo scarico.

 Descrizione tecnica degli eventuali impianti di pretrattamento da installare o già esistenti.

(ulteriori documenti specifici per scarichi industriali)…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….




  1. Nel caso di scarico in acque superficiali/suolo:

 planimetria degli scarichi in scala non inferiore a 1:200, indicante: esatta ubicazione del/i punto/i di scarico all’interno ed all’esterno dell’immobile e del pozzetto di ispezione, rete fognaria acque bianche, rete fognaria acque nere, ubicazione dei sistemi di depurazione adottati (fossa Imhoff, filtro percolatore, ecc.), denominazione del corpo idrico recettore per le acque bianche e nere con rappresentazione del percorso per raggiungerlo.

 schema e schede tecniche degli impianti di depurazione installati e relativo dimensionamento.

relazione geologica (solo nel caso in cui lo smaltimento reflui avvenga tramite subirrigazione).

modulo “Impegno al pagamento della prestazione ARPA E.R. relativa al rilascio di parere tecnico”.

(ulteriori documenti specifici per scarichi industriali)…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….

Data       IL RICHIEDENTE

___________________________

NATURA DEL RECAPITO


Lo scarico

recapita:



 in fognatura

 in acque superficiali

(barrare punto 1. o 2.)



 1. corpo significativo
(quelli che l’autorità competente individua sulla base delle indicazioni contenute negli allegati del D.Lgs 258/2000; corsi naturali di prim’ordine; corsi naturali di secondo ordine)

 2. corpo idrico non significativo

(non sono significativi i corsi d’acqua che per motivi naturali hanno portata uguale a zero per più di 120 giorni l’anno)


 sul suolo



NATURA DELL'ATTIVITA'





A

 alberghiera

 turistica

 ristorativa

 scolastica

 sportiva

 ricreativa

 casa mono o bi-familiare

 condominio

 complesso edilizio residenziale









DESCRIZIONE




numero degli ab.equivalenti

     



















numero dei posti letto

 inferiore a 10

 tra 10 e 50

 superiore a 50

numero dei pasti-giorno

 inferiore a 30

 tra 30 e 120

 superiore a 120

numero dei posti-alunno

 inferiore a 100

 tra 100 e 500

 superiore a 500

numero dei clienti-giorno

 inferiore a 70

 tra 70 e 280

 superiore a 280










B (diversa da quelle di cui alla lettera A: artigianali, commerciali, di servizio, industriali, ecc…)

     


     

     


Numero degli addetti      
DESCRIZIONE

Le lavorazioni che generano scarichi sono:

1      

2      

3      

Per lavorazioni che generano una molteplicità di scarichi, anche parziali, allegare una relazione di dettaglio e identificare i vari recapiti sulla planimetria.






APPROVIGIONAMENTO IDRICO


Provenienza

prelievo idrico






per servizi civili

per le lavorazioni

per il raffreddamento

acquedotto

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

pozzo ad uso domestico *

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

pozzo ad uso industriale *

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

derivazione da superficie *

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

altre      

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

*Nella planimetria dovrà essere indicata l’esatta ubicazione del pozzo o dei pozzi e dovrà essere fornita copia della denuncia o autorizzazione o concessione.


IMPIANTO DI RAFFREDDAMENTO



impianto di raffreddamento:

 a secco

 ad umido

 sistema misto

risparmio d'acqua:

 riciclo totale

 riciclo parziale      %

 nessun riciclo



NUMERO E PORTATA DEGLI SCARICHI


Provenienza

Portata dello scarico (mc/anno)



in acqua superf.

sul suolo

in fognatura

in serbatoi a tenuta

w.c., cucine, mense

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

acque di lavorazione

     

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

mc/anno      

mc/anno      

acque di raffreddamento

     

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

mc/anno      

mc/anno      

acque di rigenerazione **


     

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

mc/anno      

mc/anno      

altre      

     

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

mc/anno      

** Scarichi prodotti dalla rigenerazione periodica delle resine di addolcitori


PERIODICITA'


provenienza

periodicità




scarico continuo

discontinuo

occasionale

w.c., cucine, mense az.

 24 h

 per       ore/giorno

 per       gg/anno

acque di lavorazione

 24 h

 per       ore/giorno

 per       gg/anno

acque di raffreddamento

 24 h

 per       ore/giorno

 per       gg/anno

acque di rigenerazione

-

-

 per       gg/anno

altre      

     

     

     


TIPO DI IMPIANTO DI TRATTAMENTO


 fossa imhoff

 con degrassatore

 senza degrassatore

 filtro batterico/percolatore

 aerobico

 anaerobico

 impianto di depurazione

 biologico

 chimico-fisico

 sub- irrigazione

 drenata

 non drenata

 fitodepurazione

 a flusso orizzontale

 a flusso verticale

NOTE :

     


     

     


DA COMPILARE SOLO PER ATTIVITÀ INDUSTRIALI
Per la scelta dell’impianto deve essere individuata una soluzione depurativa che risponda ai criteri di migliore tecnologia disponibile. Alla presente scheda andrà quindi allegata una relazione descrittiva dei parametri d'impianto redatta dal fornitore dell'impianto stesso o da tecnico esperto in materia, riportante i seguenti dati:

 descrizione dei liquami in ingresso e loro composizione tipo

 descrizione dei componenti l'impianto e loro dimensionamento

 descrizione della capacità di trattamento in mc/giorno

 descrizione dei sistemi di allarme e di pronto intervento in caso di disfunzione

 descrizione delle caratteristiche quali-quantitative dei fanghi prodotti e loro recapito finale


MISURE DI EMERGENZA

Descrivere quali misure si intende adottare in caso di disfunzioni improvvise dell’impianto in grado di ridurre drasticamente la capacità di trattamento dello stesso. Allegare una relazione riguardante in particolare:

 sistemi di allerta ottici e/o acustici per evidenziare eventuali disfunzioni a componenti l’impianto

 reperibilità dei responsabili

 protocollo di pronto intervento

 mezzi e risorse interne o esterne disponibili



I sottoscritti asseverano che quanto contenuto nella presente scheda tecnica informativa, allegata alla domanda di autorizzazione allo scarico, corrisponde al reale stato dei luoghi.
Data      
IL TECNICO IL RICHIEDENTE

_________________________ _______________________




N.B. il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte, senza omissioni, barrando chiaramente le caselle. Qualora fosse redatto a computer non deve essere modificato nella struttura originale.

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