Angiarsi addosso



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CAPITOLO 2

DISTURBI ALIMENTARI

Con le locuzioni Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), o Disturbi Alimentari Psicogeni (DAP), si indicano tutte quelle problematiche, di pertinenza principalmente psichiatrica, che concernono il rapporto tra gli individui e il cibo.

I DCA sono stati didatticamente suddivisi in cinque tipologie principali:

Anoressia nervosa, AN

Bulimia nervosa, BN

Disturbo da alimentazione incontrollata BED

Obesità

Picacismo



Ortoressia

Vigoressia

Ogni tipologia ha diverse varianti e sottotipologie. È importante sottolineare che questa classificazione non è rigida, e che i pazienti tendono a muoversi più o meno facilmente da un tipo (o da un sottotipo) a un altro, in relazione alla risposta alla terapia, alla natura del loro carattere etc.

ANORESSIA

L’anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una restrizione dell’alimentazione dovuta ad un’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, che si esprime in una continua e ossessiva paura di ingrassare e nella ricerca della magrezza.

Le cause dell’anoressia non sono note. Fin dalle prime descrizioni della malattia i clinici che se ne sono occupati hanno fornito le spiegazioni più varie, spesso in contrasto tra di loro

I


  1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo considerato normale in rapporto all’età e alla statura o al di sopra di esso (per esempio perdita di peso che porta a mantenere un peso corporeo al di sotto dell’85% di quello stesso , o, in età evolutiva, mancanza dell’aumento di peso previsto che porta ad un peso corporeo inferiore all’85% di quello atteso)

  2. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, anche se sottopeso

  3. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé o diniego della gravità della perdita di peso attuale

  4. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (si considera una donna amenorroica se i suoi cicli avvengono sono in seguito a somministrazione di ormoni, per esempio di estrogeni)

Tipo restrittivo: durante l’episodio di anoressia nervosa il soggetto non presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi (per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici)

Tipo bulimico purgativo: durante l’episodio di anoressia nervosa il soggetto presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o comportamenti purgativi (per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici)


criteri diagnostici per l’anoressia nervosa sono contenuti nel DSM IV, dove si legge:

°§§§§§§§§§

All’inizio del ventesimo secolo alcuni medici, come Charcot, Dubois, Frenwiche e Janet, hanno ipotizzato che l’anoressia nervosa fosse determinata da fattori psicologici; successivamente, nel 1914, tale patologia venne confusa con l’insufficienza ipofisaria anteriore. Questo errore si deve al fatto che il dott. Simmonds, famoso patologo, descrisse il caso di una donna che, arrivata ad un’estrema cachessia e poi alla morte, sottoposta ad autopsia presentava un’atrofia del lobo anteriore dell’ipofisi. Nacque così quella che può essere chiamata l’ipotesi “internistica” del disturbo, che suggerì per le ragazze anoressiche terapie ormonali a base di estratti ipofisari.

L’origine psicogena fu nuovamente proposta negli anni ’20 da medici come Ryle, Sheldon e Venables; ma solo nel 1948 il dott. Berkmann dimostrò definitivamente che l’emaciazione non era una caratteristica comune nell’insufficienza ipofisaria e che questa condizione poteva essere chiaramente distinta dall’anoressia nervosa.

Negli anni ’40 e ’50 fiorirono teorie fortemente influenzate dalla psicoanalisi e sotto l’influenza del pensiero freudiano numerosi studiosi si preoccuparono di mettere in luce gli aspetti psicodinamici della sindrome anoressica, ritrovandoli soprattutto nel motivo della “paura di fecondazione orale”. Negli anni ’60 si passò da un’interpretazione del disturbo centrata sul sintomo e sul conflitto pulsionale all’analisi dei rapporti tra adolescenza e anoressia in quanto crisi d’identità.

Il contributo che più influenzò la moderna concezione dell’anoressia è costituito dagli scritti della psichiatra americana Hilde Bruch. La studiosa affermò che la malattia da un lato rappresenta il tentativo del soggetto di conquistare autoefficacia e rispetto da parte degli altri attraverso la magrezza, mentre dall’altro è legata al tentativo di gestire i propri sentimenti d'incapacità, inefficacia e impotenza attraverso l’imposizione al proprio corpo di una severa disciplina. Il disturbo anoressico sarebbe legato ad un sottostante deficit del sé, dell’identità e dell’autonomia, in particolare in relazione al fatto che i genitori hanno sempre imposto la loro volontà alla figlia senza porre attenzione alle sue necessità e desideri. La futura ragazza anoressica è una bambina straordinariamente “buona”, che ottiene molti successi ed è fonte di gratificazione per i genitori, ma che, quando arriva a dover affrontare i problemi dell’adolescenza, diventa consapevole del proprio vuoto interiore provando un senso d’impotenza. Il suo pensiero di tipo concreto, l’alterata percezione degli stimoli provenienti dal corpo, che è legata alla sua scarsa autonomia, il suo paralizzante senso d’inefficacia e il disturbo dell’immagine corporea la portano ad interpretare male i suoi bisogni biologici e ad attaccarsi alla glorificazione diffusa della magrezza, e quindi alla perdita di peso corporeo, come ad un mezzo per raggiungere un senso di identità, originalità e controllo.

Le teorie psicoanalitiche, in particolare quella della dott.ssa Bruch, pur avendo contribuito in maniera sostanziale ad approfondire la conoscenza dell’anoressia nervosa, non sono quasi mai state testate empiricamente.

Negli anni ’60 le possibili cause biologiche del disturbo suscitarono un rinnovato e notevole interesse. Il fatto che in alcune ragazze anoressiche l’amenorrea si verificasse prima della perdita di peso corporeo e che in altre persistesse anche dopo il recupero ponderale, portò il prof. Russell a postulare che tale alterazione endocrina fosse la causa primaria del disturbo e che l’anomalia biologica fondamentale risiedesse a livello dell’ipotalamo anteriore.

Negli ultimi trent’anni ogni scuola di pensiero, biologica o psicologica, ha cercato di dare un’interpretazione del disturbo, proponendo interpretazioni che vanno da quelle psicodinamiche a quelle comportamentali, cognitive, socio-culturali e sistemiche.

Attualmente l’insuccesso delle teorie che hanno enfatizzato il ruolo di un singolo fattore causale sono state soppiantate da quelle che interpretano l’anoressia nervosa come un disturbo multifattoriale. La malattia costituirebbe l’esito finale prodotto dalla combinazione di 3 classi di fattori predisponenti: 1. individuali (psicologici e biologici); 2. familiari; 3. Culturali. Come accade per tutte le patologie con un’origine multifattoriale, ad esempio l’ipertensione arteriosa o l’ulcera peptica, lo sviluppo avrebbe le seguenti caratteristiche:



  • È il risultato dell’interazione di fattori predisponenti che agiscono su un individuo

  • Solo alcuni soggetti a rischio effettivamente si ammalano

  • Nei soggetti affetti dalla sindrome l’interazione dei fattori predisponenti varia da caso a caso.

Analizziamo brevemente i diversi fattori.

  1. Fattori predisponenti individuali

Quasi tutti i clinici e ricercatori sono giunti alla conclusione che prima dell’insorgenza della malattia esisterebbe una instabilità emotiva e alcuni di essi sono stati presi in considerazione più frequentemente.

Depressione

Molte ragazze anoressiche hanno una storia di disturbi affettivi in particolare di depressione maggiore. Alcuni studi hanno indicato che il tasso di prevalenza di depressione maggiore varia dal 25 all’80%. La depressione tuttavia, sembra essere secondaria alla perdita di peso corporeo e alla dieta: non esiste fino ad ora alcuna prova certa in grado di dimostrare che essa preceda o predisponga alla malattia.

Ansia


Spesso nell’anoressia si osservano evidenti sintomi di ansia, ma anche in questo caso non esiste alcuna prova certa che essi precedano l’insorgenza. Una prevalenza di fobia sociale è stata evidenziata solo nel 25% dei casi.

Disturbi di personalità

Esistono 3 diversi studi che hanno usato i criteri diagnostici del DSM-IIIR, i quali hanno evidenziato tra le anoressiche restrittive un’incidenza di disturbo di personalità rispettivamente del 23%, del 33% e dell’80%. Sembra, comunque, che le anoressiche bulimiche/purgative mostrino frequentemente i disturbi di personalità indicati nel DSM IV come cluster B (il gruppo melodrammatico, emotivo ed imprevedibile), mentre le restrittive quelli del cluster C (gruppo ansioso o pauroso)

Deficit cognitivi ed emotivi

Le ragazze affette da anoressia nervosa hanno valori, credenze e pensieri stereotipati e disfunzionali. Queste distorsioni possono avere un ruolo significativo sia nel predisporre che nel perpetuare il disturbo. Quasi sempre, prima dell’insorgenza della malattia esiste una forte preoccupazione nei confronti dell’aspetto fisico e la convinzione che il peso, le forme corporee e la magrezza servano come unico o predominante criterio per giudicare il proprio valore personale. Fattori culturali e familiari sembrano rinforzare tali convinzioni. Un altro elemento importante è l’incapacità delle anoressiche di identificare i propri stati emotivi e di rispondervi accuratamente.

Disturbo dell’immagine corporea

Sebbene alcuni autori come la dott.ssa Hilde Bruch, abbiano sostenuto che il disturbo dell’immagine corporea sarebbe una delle caratteristiche fondamentali dell’anoressia nervosa, numerose procedure sperimentali hanno fallito nel definire adeguatamente il costrutto dell’immagine corporea e nel provare che un disturbo in quest’area sia tipico ed esclusivo della patologia. Tuttavia la sua componente affettiva, cioè il sentirsi grasse, goffe e pesanti è spesso presente nell’anoressia e condiziona molti dei comportamenti in essa osservati, come il digiunare, il praticare attività fisica , indursi il vomito, abusare dei lassativi; non si sa però se l’alterata percezione dell’immagine corporea preceda l’insorgenza del disturbo o se sia invece, conseguenza della denutrizione e della restrizione alimentare oppure un mezzo per negare la severità della situazione.

Abuso sessuale ed altre esperienze traumatiche

La relazione di abusi sessuali o di altri traumi di tipo fisico o psicologico con l’anoressia nervosa è stata recentemente oggetto di forte enfasi soprattutto nei paesi anglosassoni. Allo stato attuale sembra che ci sia una elevata incidenza di abuso sessuale nella storia delle ragazze del sottotipo bulico/purgativo ma non in quelle del sottotipo restrittivo. Recenti studi hanno però dimostrato che le esperienze traumatiche, e in particolare gli abusi sessuali, sono presenti in eguale misura anche in altre patologie psichiatriche. Tali esperienze, quindi, sarebbero responsabili di una generale vulnerabilità alle malattie psichiatriche e non un fattore di rischio specifico per lo sviluppo dell’anoressia nervosa.

Problemi di personalità

Uno dei più frequenti fattori predisponenti all’anoressia sembra la difficoltà ad essere autonomi; in altre parole,alcuni soggetti stentano a sperimentare un senso di identità personale e sono incapaci di una vita autonoma. Si ipotizza che tali soggetti di fronte a situazioni nuove inizino a considerare il proprio corpo come possibile fonte di autonomia, controllo ed identità: ciò le porterebbe ad interpretare in modo scorretto la magrezza, considerandola un segno di originalità e di valore, mentre la perdita di peso e il digiuno diventerebbero indicatori di autocontrollo.

Quando una ragazza sviluppa delle insicurezze nelle relazioni interpersonali, si è ipotizzato che, nella nostra cultura, possa facilmente concentrarsi sul controllo del peso corporeo come mezzo per assicurarsi il successo e la possibilità di sentirsi accettata. Secondo la psicologa Ruth Strighel-Moore nella cultura occidentale l’identità femminile si definirebbe in base alla capacità di intraprendere adeguate ed importanti relazioni interpersonali; il valore personale sarebbe spesso valutato in base alla capacità di stabilire relazioni empatiche, di essere apprezzata e di avere successo all’interno del proprio gruppo. Tale situazione rende le adolescenti particolarmente vulnerabili al giudizio degli altri, inoltre, l’aspetto fisico contribuisce fortemente a determinare il grado di successo nelle relazioni interpersonali, non è sorprendente che le donne pongano spesso al primo posto nella propria vita il peso e l’apparenza. Il fatto che attualmente, nella nostra cultura occidentale gli stereotipi di bellezza enfatizzino un corpo magro e snello incoraggia l’uso di pratiche dietetiche restrittive nelle ragazze insicure della propria identità. La scarsa consapevolezza di sé infine, rende le anoressiche assai confuse su alcune questioni importanti come “chi sono” o “che cosa voglio” e le porta a delegare genitori o amici a prendere decisioni anche importanti al loro posto.

Il prof. Peter Slade di Liverpool ha sviluppato un modello ampiamente accettato dalla comunità scientifica internazionale, secondo cui i principali fattori predisponenti per lo sviluppo dell’anoressia sarebbero una combinazione di tendenze perfezionistiche con una generale insoddisfazione della vita e di se stessi; tale combinazione è chiamata anche perfezionismo nevrotico.

Secondo questa ipotesi le ragazze pre-anoressiche avrebbero delle aspettative elevate nei confronti di se stesse e della propria vita. Il non riuscire a raggiungere la perfezione le porta a rinforzare sentimenti di inefficacia e ad evitare situazioni che non possono essere gestite in modo perfetto. Tutto ciò conduce questi soggetti a sviluppare una forte necessità di controllare alcuni aspetti della vita, rivolgendo l’attenzione a se stessi e in particolare verso il loro corpo. Riuscire a seguire con successo una dieta permette loro di sentirsi in perfetto controllo instaurando un rinforzo a perseverare nel comportamento alimentare restrittivo. Il disturbo alimentare sarebbe quindi perpetuato da una combinazione di rinforzi positivi che sono i sentimenti di successo.

Questo modello non ha avuto ancora una completa conferma ma da alcuni studi eseguiti su popolazioni di soggetti a rischio sembra che il perfezionismo sia una delle caratteristiche sempre presenti e precedenti allo sviluppo dell’anoressia nervosa. Come vedremo questo modello ricalca fedelmente l’idealtipo prepos dell’avaro che tra tutti è il soggetto più predisposto all’anoressia.


  1. Fattori genetici

Non c’è nulla di nuovo nell’idea che l’anoressia possa avere delle origini genetiche. Già nel 1860 il dott. Marce parlò di predisposizione all’insanità e poi nel 1936 il dott. Ryle osservò un'incidenza di problemi nervosi più alta nei familiari delle anoressiche.

Negli ultimi anni la ricerca si è concentrata ad analizzare il tasso di prevalenza della malattia tra i familiari dove si è rivelato un aumento del tasso di prevalenza di anoressia tra i familiari di primo e secondo grado ma senza distinguere se l’insorgenza sia data da fattori ereditari o da quelli acquisiti dall’ambiente.

Molto più importanti sono invece gli studi di legame che, pur essendo una questione molto controversa, ha dato dei risultati molto soddisfacenti. È stato notato che nei familiari delle ragazze anoressiche sia più marcata la presenza di depressione e di disturbi affettivi in generale soprattutto nel sottotipo bulimico/purgativo e una maggior frequenza di alcolismo. Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore presenza di disturbo ossessivo – compulsivo nelle madri.

Una recente ricerca della dott.ssa Michela Pantano ha evidenziato che la presenza di familiarità per problemi psichiatrici non sarebbe tanto importante nel causare anoressia quanto nel determinarne la gravità: infatti problemi psichiatrici in famiglia si associano ad una maggiore sofferenza psicologica, di depressione e di comportamenti di compenso come il vomito autoindotto.

Vorrei spendere due parole per fare delle considerazione sulle anomalie neuroendocrine e neurotrasmettitoriali che sono state indicate come possibili cause dell’insorgenza di anoressia. Nelle ragazze anoressiche, infatti, si riscontrano molte alterazioni dei neurotrasmettitori cerebrali come l’elevazione del corticotropin-releasing factor (CRH), del neuropeptide Y (NPY), della vasopressina (AVP) e una riduzione dei livelli della beta-endorfina e dell’ossitocina. Queste sono tutte alterazioni secondarie alla malnutrizione e alla perdita di peso e si normalizzano dopo circa un anno dal recupero ponderale, e sembrano essere la causa di alcuni sintomi tipo l’amenorrea. La depressione e l’ossessione per il cibo.

Recentemente però, il prof. Walter Kaye dell’università di Pittsburgh in Pensylvania, ha osservato che le ragazze anoressiche presentavano nel liquido cefalorachidiano elevati livelli di 5-HIAA (acido idrossiindolacetico) principale metabolita della serotonina cerebrale, anche molto tempo dopo il recupero completo del peso corporeo. I dati di questa ricerca suggeriscono una possibile anomalia intrinseca e primitiva dell’attività della serotonina che potrebbe essere predisponente al comportamento alimentare disturbato. Gli studi sulla serotonina infatti, hanno evidenziato che la sua attività è di tipo inibitorio in molti comportamenti come l’assunzione di cibo, l’esplorazione, la reattività agli stimoli, l’aggressività e l’attività sessuale; inoltre anomalie nei suoi livelli contribuiscono allo sviluppo di sintomi ansiosi ed ossessivi.

3 - Fattori predisponenti familiari

Le opinioni diffuse sul ruolo della famiglia nel causare l’anoressia nervosa derivano soprattutto da osservazioni cliniche, che, sebbene abbiano contribuito a migliorare la nostra conoscenza sul funzionamento di questi nuclei familiari, possono aver fornito una visione incompleta e talvolta errata del quadro. Il limite principale di questi studi è costituito dal fatto che essi sono stati eseguiti in un momento in cui il disturbo del comportamento alimentare era già sviluppato e spesso cronicizzato: non si può asserire con certezza se alcune caratteristiche osservate nei genitori siano la causa e non piuttosto la conseguenza della malattia.

La dimostrazione empirica del ruolo dei fattori familiari nella genesi dell’anoressia nervosa deriva da ricerche che vertono sui seguenti punti:


  • Caratteristiche socio demografiche della famiglia

  • Eventi negativi che si verificano in famiglia tipo la morte di uno o entrambi i genitori, di un amico o fidanzato, il divorzio dei genitori, l’abuso sessuale o fisico o improvvise malattie.

  • Personalità e comportamenti dei genitori che nel ritratto stereotipato sono una madre dominante e ambivalente e di un padre passivo e assente; schema non supportato da alcuna prova. Negli ultimi anni è stata osservata una maggiore presenza di problemi alimentari nei genitori, infatti, le ragazze anoressiche oggi hanno delle madri che a loro volta seguono diete dimagranti; comunque non si può ancora dire se la restrizione alimentare dei genitori possa avere una certa influenza sullo sviluppo dell’anoressia nervosa delle figlie.

  • Specifiche relazioni tra genitori e figlia caratterizzata da una carenza di risposte appropriate ai bisogni della figlia da parte della madre, il cui comportamento sarebbe mediato dal desiderio di controllo e non dal soddisfacimento della bimba. Come conseguenza i bisogni e gli impulsi della figlia rimarrebbero scarsamente differenziati e cercherebbe di conformarsi a quelli della madre credendoli suoi. Anche nell’adolescenza le necessità biologiche e psicologiche della ragazza rimarrebbero confuse e non soddisfatte mettendola nell’incapacità di affrontare le crescenti domande provenienti dall’ambiente esterno. Inoltre non avrebbe luogo quel processo di separazione ed individuazione che conduce alla distinzione della figlia dalle figure genitoriali e l’assunzione di un’identità distinta ed autonoma. Questa teoria espressa dalla dott.ssa Bruch è molto interessante ma viene molto osteggiata dalla classe medica che continua a cercare le cause nei meccanismi biologici.

Fattori predisponenti socio – culturali

Numerosi indizi ci portano a pensare che i fattori socio culturali possano giocare un ruolo importante nel favorire lo sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare. L’ipotesi socio culturale è principalmente sostenuta del fatto che l’anoressia nervosa è rara nei paesi non occidentali e che l’aumento dell’incidenza, verificatosi fino alla fine degli anni settanta, è coinciso con una sempre maggiore pressione culturale verso la magrezza, con un cambiamento del ruolo sociale della donna, con la mitizzazione dei disturbi del comportamento alimentare e con il pregiudizio nei confronti dell’obesità.

BULIMIA

La bulimia nervosa è un disturbo per certi aspetti simile all’anoressia: il nucleo centrale di entrambe le patologie è costituito da una paura morbosa di diventare grasse e di essere sovrappeso, il peso e la forma del corpo influenzano in modo eccessivo e inadeguato la valutazione della stima di sé.



I criteri diagnostici della bulimia nervosa sono indicati nel DSM IV:


  1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari):

  1. Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.

  2. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

  1. Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso – uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo.

  2. Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono im media almeno due volte a settimana per tre mesi.

  3. La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalle forme e dal peso corporeo.

  4. Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Tipo purgativo: il soggetto ha l’abitudine di provocarsi il vomito, o quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici.

Tipo non purgativo: il soggetto usa altri comportamenti impropri di compenso, come il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo ma non ha l’abitudine di provocarsi il vomito né quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici.


 

Si tratta generalmente di ragazze con un peso corporeo nella norma. L’episodio può essere inizialmente simile all’anoressia, caratterizzato da un’intensa volontà di perdere peso e da una forte insoddisfazione per il proprio corpo; il decorso è invece diverso dall’anoressia, spesso la persona che soffre di bulimia mantiene un peso abbastanza normale alternando tentativi di dimagrire con abbuffate e condotte di compenso soprattutto vomito autoindotto.



La bulimia nervosa è presente nell’1 – 3% della popolazione femminile in età di rischio. Proprio per aver un peso nei limiti della norma non è facile identificare le ragazze affette da bulimia, che a loro volta tendono a mantenere nascosto il problema.

Analogamente all’anoressia la bulimia è diffusa soprattutto nei paesi industrializzati e riguarda nella grande maggioranza dei casi il sesso femminile. Tende ad essere più frequente nelle grandi aree urbane rispetto alle zone rurali e colpisce ragazze in età compresa tra i 12 e i 25 anni con un picco di insorgenza verso i 18 – 19 anni. Pertanto mentre l’anoressia si presenta tipicamente all’inizio dell’adolescenza, la bulimia compare in un’età che coincide con la fine degli studi liceali, quando si verificano i primi cambiamenti verso l’autonomia e l’indipendenza con l’accesso all’università o l’inizio del lavoro.

L’insorgenza della bulimia è spesso preceduta da ripetuti tentativi di dieta (dieting) che solitamente falliscono entro breve tempo. La ragazza si mette a dieta e inizialmente ottiene il calo di qualche chilogrammo ma poi non riesce a mantenere il risultato, riprende a mangiare troppo, recupera peso e perde il controllo della situazione. A questo punto scopre che può procurarsi il vomito, efficace per vincere la paura che la perdita di controllo del cibo le causa. La delusione di aver mangiato troppo, la paura di ingrassare, il senso di colpa per la propria incapacità di controllo porta la ragazza a rimediare, sempre con la speranza di dimagrire, eliminando il cibo ingerito in una sorta di dieta estrema.

Il comportamento più caratteristico della bulimia è l’abbuffata, cioè un episodio in cui vengono assunte molto rapidamente grandi quantità di cibo preferendo gli alimenti maggiormente disponibili, quelli proibiti o che non richiedono una lunga preparazione, spesso mescolando sapori anche molto diversi tra loro. Durante l’abbuffata la ragazza vive la sensazione di perdere l’autocontrollo nei confronti del cibo, talvolta anche con specie di alterazione della coscienza. Tutto avviene in tempi brevi e con dei rituali accompagnati da un forte senso di disagio, di vergogna e di colpa. Le circostanze in cui si origina l’episodio possono essere diverse: assunzione minima di un cibo che è considerato proibito per l’elevato contenuto calorico, altre volte uno stato emotivo; ci sono casi in cui l’abbuffata è programmata scegliendo con cura il momento adatto e con alimenti particolari rendendola così un atto consolatorio o riempitivo di un tempo vuoto.

La frequenza delle abbuffate è molto varia; in molti casi le crisi si presentano anche più volte al giorno fino a stravolgere completamente la normale alimentazione. In alcuni casi questa diventa così caotica da non permettere un ritmo di vita accettabile, la crisi bulimica può occupare alcune ore o tutta la serata o notte con un continuo ingurgitare cibo e vomitare.

Agli episodi di iperalimentazione fanno seguito contromisure di compenso volte a ridurne le conseguenze. Ha così inizio il circolo vizioso della bulimia che alterna abbuffate e comportamenti eliminativi e di restrizione in un crescendo di senso di colpa, vergogna e insoddisfazione personale.

Le modalità compensatorie tipiche sono rappresentate dai comportamenti di eliminazione o purgativi, in primo luogo vomito autoindotto. Questa condotta può dare l’impressione di poter rimediare alla perdita di controllo, ma gli effetti reali sono diversi da quelli attesi. Anche se una buona parte delle calorie assunte è eliminata, tuttavia ne è assorbita una quantità normalmente superiore al 50%. Inoltre il vomito autoindotto contribuisce a confondere la mente e a non far riconoscere gli stimoli biologici di fame e sazietà. Il cibo eliminato è posto prepotentemente e ossessivamente al centro dei pensieri. La convinzione di aver trovato il modo di potersi liberare della sensazione di pesantezza e del timore di aumentare di peso elimina ogni remora all’incorrere in successive abbuffate: il circolo della bulimia si perpetua.

Analoga situazione è quella in cui al posto del vomito si utilizza il digiuno oppure ci si impegna per più ore in estenuanti attività fisiche o si abusa di lassativi e diuretici.

Sulla base dei comportamenti descritti, nella bulimia nervosa si possono differenziare due sottotipi: la bulimia di tipo purgativo, in cui il controllo del peso è mantenuto per mezzo dei comportamenti purgativi, che si accompagna a una sintomatologia che comprende più spesso depressione, ansia e comportamenti impulsivi; la bulimia non purgativa, in cui i mezzi di compenso utilizzati sono il digiuno o l’attività fisica eccessiva.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATI

I disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati comprendono situazioni simili all’anoressia o alla bulimia, alle quali manca tuttavia uno dei criteri richiesti per la diagnosi e perciò definite anche sindromi parziali o disturbi sotto soglia, dall’altro una serie di disturbi ancora non completamente definiti e delineati.


Criteri diagnostici per i disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati

La categoria include quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo dell’alimentazione.

Gli esempi includono:


  1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare

  2. Tutti i criteri dell’anoressia nervosa risultano soddisfatto e, malgrado la significativa

perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.

  1. Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi,

  2. Un soggetto di peso nomale che si dedica regolarmente a inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo

  3. il soggetto ripetutamente mastica e sputa senza deglutire, grandi quantità di cibo.

  4. disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della bulimia nervosa.

Tra le anoressie sotto soglia ce n’è una forma che non presenta almeno in apparenza un problema di immagine corporea. Questo quadro è caratterizzato da una difficoltà a mangiare di natura digestiva. Le persone che ne soffrono affermano che vorrebbero mangiare e aumentare di peso, ma non riescono perché non appena introducono del cibo, compaiono sintomi dolori nel tratto gastro intestinale e una fastidiosa sensazione di pancia – gonfia.

Nella categoria dei disturbi non altrimenti specificati o atipici rientra la sindrome “mastica e sputa” (chewing and spitting): i soggetti passano parte del loro tempo a masticare grandi quantità di cibo che poi non viene deglutito. Questa situazione è stata riscontrata nel 2 – 3% circa dei casi. Bisogna anche considerare che questo disturbo non sempre viene riferito dalla ragazza che prova un senso di colpa e vergogna.

Un altro comportamento che rientra in questa categoria è quello della dieta cronica (dieting) caratterizzato da una costante attenzione alla dieta, da un controllo esasperato del peso e da sentimenti di angoscia ogni volta che questo varia.

I soggetti svolgono apparentemente una vita normale, che tuttavia risulta polarizzata verso questo unico interesse e limitata dalle esigenza della dieta.

Il binge eatin disorder (BED) in italiano definito come disturbo da alimentazione incontrollata sta sempre più assumendo le caratteristiche di un quadro clinico ben definito e autonomo.




Criteri diagnostici per il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (DSMIV)

  1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita da due criteri seguenti (entrambi necessari):

  1. Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto, una quantità di cibo indiscutibilmente maggiore di quella che la gran parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili;

  2. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempi sentire di non poter smettere d mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

  1. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:

  • Mangiare molto più rapidamente del normale;

  • Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno;

  • Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;

  • Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;

  • Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo.

  1. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio

  2. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.

Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.

Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di abbuffate, non accompagnate però da strategie per compensare l’ingestione di cibo in eccesso. Le persone che manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dell’atto del mangiare. Tali situazioni si ripetono anche più volte la settimana, anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza della bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l’abbuffata e i comportamenti eliminativi. Il problema principale sembra consistere in una difficoltà a controllare l’impulso ad alimentarsi.

Il disturbo da alimentazione incontrollata è correlato all’obesità anche se tale caratteristica non è necessaria per la diagnosi di BED. Il BED è riscontrabile nel 30% dei casi di soggetti obesi. È stato inoltre documentato che la presenza del BED è più elevata con il crescere del BMI, in particolare nei soggetti con valori superiori a 40.

PICACISMO

Il picacismo, anche denominata allotriofagia o, più semplicemente, pica, è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato dall'ingestione continuata nel tempo di sostanze non nutritive (terra, sabbia, carta, gesso, legno, etc.).

Il disturbo può essere diagnosticato se l'abitudine perdura per più di un mese a un'età nella quale questo comportamento è dal punto di vista evolutivo inappropriato, generalmente in bambini più grandi di 18-24 mesi.

La diagnostica non è applicabile a bambini o adulti affetti da ritardo mentale, né a individui appartenenti a culture che accettano tali pratiche.

La sindrome interessa talvolta anche le donne incinte e il desiderio di cibi inappropriati, come per esempio carne cruda, ghiaccio, patate crude, è fatto oggetto di credenze popolari.

Alla base di questo pervertimento dell'appetito vi è quasi sempre un'anemia da carenza di ferro, e il disturbo regredisce con la correzione della carenza o, nel caso delle donne incinte, col termine della gravidanza. A volte nei bambini è il sintomo di una parassitosi intestinale o di una malattia celiaca, che hanno sempre come conseguenza un disturbo del metabolismo del ferro e di altri minerali.

Più raramente, il picacismo è l'espressione di un disturbo ossessivo-compulsivo; esso è riconosciuto dal DSM-IV come un disturbo mentale.

Nei bambini la sua evoluzione può a volte esser complicata da problemi intestinali (occlusione, parassitismo) e da intossicazioni, per esempio nel caso d'ingestione di materiali tossici, come vernici (saturnismo).

Il picacismo è noto anche come disturbo comportamentale dei gatti, nei quali si manifesta con una tendenza a succhiare abiti di lana.

ORTORESSIA

L'ortoressia (dal greco orthos corretto- e orexis -appetito-) viene definita come una forma di attenzione abnorme alle regole alimentari, alla scelta del cibo e alle sue caratteristiche. Al 2013 non è riconosciuta dalla comunità scientifica come una patologia.

È stata proposta come forma patologica per la prima volta da Steve Bratman nel 1997, dietologo che si autodefinisce "ex-ortoressico" e che ha formulato un questionario allo scopo di identificare questa psicopatologia.

Può essere dovuta ad una paura, a volte maniacale, di ingrassare o di non essere in perfetta salute, e conduce, di norma, a un risultato opposto con conseguenze negative sul sistema nervoso, avvertite con difficoltà dal soggetto colpito e in modo evidente da chi lo circonda.

Non è oggi considerabile come un disturbo dell'alimentazione dato che non riconosciuta dal mondo psichiatrico e quindi non ancora presente nel manuale diagnostico americano DSM.

Si propongono diversi livelli di ortoressia, a partire da forme più lievi e transitorie fino ad arrivare a situazioni quasi maniacali, ma non sono stati ancora canonizzati in termini clinici

In primo luogo l'ortoressia è un problema sociale, che impedisce al soggetto colpito di avere rapporti equilibrati con l'esterno, in particolare con il partner, creando un meccanismo circolare di insoddisfazione che alimenta il problema stesso.

In secondo luogo l'ortoressico cambia a poco a poco stile di vita, oppure si isola in un proprio stile standardizzato e dettato esclusivamente da regole precise e imprescindibili, difendendosi da chi non comprenda le sue scelte, non condivida in pieno le sue idee e in genere lo irrida o lo contraddica; vive in uno stato di ansia che "supera" con la convinzione che le sue scelte siano una spiccata incapacità di trovare piacere, nel cibo in particolare, e spesso anche nella sfera sessuale. L'ortoressia diventa un pericolo ancor più grave laddove venga applicata come regola alimentare e stile di vita per i bambini, causando loro malnutrizione, fiacchezza, frustrazione, impedendo di vivere serenamente il rapporto col cibo e col gusto e con una sana e gioiosa condivisione di momenti comunitari in cui sono presenti cibi non contemplati dall'ortoressico;.

Le cause portanti di questa presunta malattia della psiche sono da ricercarsi nei ritmi di vita forzati della società moderna e dai modelli di bellezza e salute sempre più rivolti al consumismo piuttosto che a una reale attenzione per l'individuo. In particolare per i soggetti di sesso femminile, le scale di valutazione del rapporto salute-bellezza-autostima vengono spesso mescolate e stravolte, risultando spesso più importante apparire belle che essere davvero in salute.

Motivazioni alimentari, psicologiche, etiche, supportate spesso da tradizionalismo e/o spinte commerciali, hanno creato un'infinità di modelli sociali differenti e una scelta di norme di vita spesso in totale conflitto con un'esistenza sana ed equilibrata.

Il soggetto ortoressico ricade ripetutamente in una sorta di circolo vizioso nel quale, a fronte di una forte insoddisfazione personale, cerca di ristabilire il proprio ordine e la propria autostima, ricercando e attuando regole eccessivamente rigide, che, se trasgredite, comportano un senso di colpa molto forte che porta di riflesso ad inasprire ulteriormente le regole stesse (soprattutto in ambito alimentare), trovando un'apparente realizzazione proprio in quegli aspetti della vita dove le regole vedono il loro maggiore sviluppo (regime alimentare, lavoro, business, competizioni, studio), e tralasciando quasi totalmente la propria sfera privata, personale e affettiva.

Questo porta il soggetto ad incontrare difficoltà nell'appagare se stesso e i propri sensi, imponendosi talvolta persino di provare disgusto per cibi che in realtà appagherebbero il suo palato, solo perché convinto che quegli stessi cibi possano essere dannosi per la sua salute o portare all'aumento di peso.

Come per l'alimentazione, allo stesso modo i rapporti interpersonali e di coppia vengono spesso incrinati qualora il soggetto sia convinto che i rapporti medesimi non siano più adatti o convenienti, anche qualora non vi sia un rilevante motivo.

Questa condizione porta l'ortoressico a non riuscire a provare un reale appagamento personale (se non a tratti) ed a percepire uno stato d'insofferenza e delusione che lo portano spesso a sentirsi più insicuro e in ogni caso a ricadere nel ciclo di insoddisfazione. Il soggetto tende, in questo modo, ad isolarsi ed a fidarsi tendenzialmente solo più delle proprie forze e delle proprie regole.

In ultima analisi il ragionamento compiuto dall'ortoressico si ripercuote in una mera incapacità di vivere il proprio presente, poiché il futuro diviene un'ansia continua di prevenzione per ogni aspetto personale e alimentare, mentre il passato si connota in una raffigurazione costante di occasioni mancate, nostalgie e rimpianti.

L'ortoressia viene quindi proposta come una patologia che si manifesta con evidenza nelle abitudini alimentari, ma che riguarda in realtà l'insieme della sfera personale.

VIGORESSIA

Con il termine di Vigoressia si intende la tendenza, quasi ossessiva, di avere un fisico perfetto. Gli individui affetti dal disturbo, principalmente uomini, ma è in aumento anche nelle donne, sono alla ricerca perenne di un fisico assolutamente perfetto, tonico, muscoloso, atletico, ed eccessivamente critici ed intolleranti per qualsiasi minima imperfezione. Queste persone dedicano una eccessiva quantità di tempo, risorse e denaro nella cura del corpo frequentando assiduamente palestre, saune, centri fitness, negozi specializzati in prodotti alimentari ipocalorici, leggendo riviste specializzate del settore, senza sentirsi mai completamente soddisfatti. La Vigoressia può diventare una vera e propria dipendenza tanto da compromettere le diverse aree di funzionamento dell’individuo come quella fisica, sociale, lavorativa ed economica. Le caratteristiche salienti della Vigoressia si possono riassumere nei seguenti punti:

iperinvestimento sul corpo e ricerca della perfezione fisica;

passano un tempo eccessivo in palestra a “scolpire” i muscoli;

tendenza a consumare cibi ipocalorici e/o abusare di integratori alimentari;

eccessiva focalizzazione visiva sul corpo, sui singoli muscoli o sul peso corporeo;

insoddisfazione per il proprio corpo nonostante l’enorme sforzo profuso.

L’ultimo punto appare particolarmente significativo poiché si rilevano fenomeni di distorsione percettiva che alterano la rappresentazione dello schema corporeo producendo uno stato di insoddisfazione difficilmente spiegabile all’osservatore esterno. In sostanza nella Vigoressia si potrebbe realizzare un effetto simile a quello osservato nell’Anoressia; l’anoressica, nonostante la drammatica e “spettacolare” magrezza che colpisce l’osservatore, percepisce il proprio corpo come ancora grasso proprio per l’effetto delle distorsioni percettive che ne alterano la rappresentazione dello schema corporeo. Lo stesso principio potrebbe contribuire a mantenere la Vigoressia; l’individuo inizialmente investirebbe sulla perfezione del proprio fisico per raggiungere scopi che traggono origine dalla propria storia personale (ad esempio può ipercompensare la bassa autostima attraverso l’esibizione di un fisico perfetto e degno di ammirazione), questa spinta “motivazionale” successivamente sarebbe rinforzata e mantenuta dalle alterazioni percettive che, rimandando un fisico ancora difettato, alimenterebbe il circolo vizioso. I principali fattori psicologici implicati nella Vigoressia sembrano essere la scarsa autostima, il desiderio di essere accettati e ammirati, l’insicurezza. Per riassumere la Vigoressia può comportare le seguenti problematiche:

problematiche fisiche dovute all’eccesso di allenamento o al regime alimentare

problematiche finanziarie dovute all’acquisto di prodotti alimentari particolari, attrezzature sportive, palestre, saune, centri benessere, prodotti dietetici ecc.

rischio assunzione anabolizzanti con gravi conseguenze per la salute

problematiche sociali e familiari

Va chiarito che la Vigoressia si riferisce ad una condotta estrema, per alcuni versi “ossessiva”, di iperinvestimento sul proprio fisico che differisce significativamente dal “normale” prendersi cura del proprio aspetto e della forma fisica che anzi sono indicativi di salute mentale. Infine una riflessione sull’influenza del “modello culturale” nella genesi del disturbo; al giorno d'oggi l’esteriorità e la bellezza sono considerati “valori” fondamentali per sentirsi bene ed essere accettati nella società come persone di successo, l’enfasi data alla perfezione fisica molto probabilmente contribuisce all’espansione della Vigoressia e ad altre problematiche legate al corpo.

IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI ALIMENTARI



anoressia

L’intervento terapeutico è di difficile attuazione con il paziente anoressico non motivato ad un percorso di guarigione.

La scelta della terapia deve essere precoce e orientata a non trascurare i fattori di mantenimento e di cronicizzazione che possono condurre alla morte (dieta, calo ponderale, preoccupazione eccessiva per le forme corporee).

Immediata deve essere la valutazione internistica volta a correggere la disidratazione e lo squilibrio elettrolitico.

È consigliabile il ricovero in ambiente ospedaliero che diviene indispensabile qualora sussistano le seguenti condizioni:

- calo ponderale > al 25% del peso ideale

- gravi complicanze organiche

- rischio di suicidio

- allontanamento dall'ambiente socio-familiare.

L’efficacia della terapia farmacologica (antidepressivi qualora esista depressione, antistaminici per favorire l'appetito), psicodinamica e familiare dipende da una corretta educazione nutrizionale.

L'Anoressia Nervosa generalmente richiede trattamenti più lunghi rispetto alla Bulimia.

bulimia

Nel trattamento della Bulimia l'intervento di prima scelta è generalmente l'approccio cognitivo comportamentale che promuove miglioramenti sintomatologici in breve tempo rispetto alle altre modalità terapeutiche. Il trattamento proposto da Faiburn negli anni Ottanta prevede 19 sedute individuali della durata di 50 minuti, per un periodo di tempo di 4/5 mesi. Obiettivo primario consiste nel modificare i fattori comportamentali e cognitivi di mantenimento del disturbo (dieta rigida, abbuffate, comportamenti di compenso ed eccessiva preoccupazione per il peso).

Un'alternativa può essere costituita dalla psicoterapia dinamica individuale, preferibilmente associata alla gestione dei sintomi.

Se le condizioni psico-fisiche del paziente sono gravi, è opportuno il ricovero ospedaliero

In alcuni casi è previsto l'intervento farmacologico (fluoxetina) maggiormente efficace se integrato con la modalità terapeutica scelta.

La terapia familiare, affiancata ad altre forme di intervento, può facilitare la comprensione delle problematiche del paziente.



BED

Nel BED l’intervento di prima scelta è la terapia cognitivo-comportamentale eventualmente associata al trattamento farmacologico con antidepressivi.





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