Avvertenze: IL modello è predisposto per l’utilizzo da parte di



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Modello: ‹‹”Istanza/Dichiarazione a corredo dell’Offerta” – Allegato “1”››

AVVERTENZE: Il modello è predisposto per l’utilizzo da parte di concorrenti con idoneità sia individuale che plurisoggettiva:

Imprese singole (comprese sia le Agenzie che le Compagnie da queste rappresentate),

Imprese che partecipano riunite in R.T.I. – mandanti e mandatarie,

Imprese coassicuratrici - deleganti e delegatarie,

Operatori economici stabiliti in altri Stati membri della Comunità europea.



A pena di esclusione dalla gara, l’Istanza/Dichiarazione multipla, sulla base del modello che segue, deve essere compilata e sottoscritta da un legale rappresentante di ciascun operatore economico che partecipa alla procedura di gara, sotto qualunque veste.

L’Istanza/Dichiarazione multipla può tuttavia essere resa e sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante, in tal caso, sempre a pena di esclusione dalla gara, va inoltre allegata la relativa procura notarile o deliberazione del Consiglio d’Amm.ne dell’Impresa, ovvero altro documento equipollente dal quale si evincano chiaramente poteri e limiti della procura, in originale, oppure copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., oppure copia conforme all’originale ai sensi degli artt. 19 e 47 del predetto D.P.R.

Ove non autenticata ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., a pena di esclusione dalla gara, la sottoscrizione deve essere accompagnata da specifica copia fotostatica leggibile di un documento d’identità - in corso di validità - del sottoscrittore dichiarante.

Il modello deve essere completato in ogni sua parte (tranne che per le parti non pertinenti con l’operatore economico/soggetto dichiarante); per eventuali Imprese/soggetti straniere/i, le singole specifiche dichiarazioni fanno riferimento alla normativa italiana (ove applicabile) o a quella equipollente vigente nel proprio Paese di appartenenza, ovvero agli analoghi Registri ed Enti: assicurativi – previdenziali – certificatori – giudiziari – ecc., del proprio Stato, rimanendo il singolo soggetto interessato competente e responsabile nell’individuazione della corrispondenza fra gli Enti – registri – ecc. italiani con quelli stranieri a cui viene fatto riferimento.

Il presente modello è messo a disposizione nei seguenti formati: Word (.docx) - PDF:



  • il modello in formato Word può essere compilato a mano, oppure preferibilmente con un computer, ma in questo secondo caso, essendo protetto da password, per la compilazione sono disponibili solo i campi modulo e le caselle modulo;

per poter compilare i campi modulo è necessario cliccare con il puntatore del mouse sul campo prescelto, evidenziato sempre con: , ed iniziare a scrivere;

spuntando (cliccando con il puntatore del mouse) invece le caselle modulo così evidenziate: al centro delle stesse apparirà ben visibile una X (cfr.:  ), ad indicare la volontà della dichiarazione espressa.



  • Il modello disponibile invece nel formato PDF può essere utilizzato compilandolo solamente a mano.

Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, è necessario spuntare (o barrare a mano possibilmente con una “X”) la/e sola/e casella/e relativa/e alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare.

Nel caso di caselle non adeguatamente ed inequivocabilmente spuntate o barrate  oppure , le relative singole dichiarazioni si intendono come non rese, con esclusione dalla gara nel caso in cui si rientri in una delle cause previste dalla normativa e dal Disciplinare di gara.

Per contro, le dichiarazioni, che non prevedono alcuna casella/e , si intendono automaticamente come rese ove non adeguatamente cancellate.

Evidenziate in colore giallo sono riportate alcune brevi istruzioni per l’inserimento delle specifiche dichiarazioni da rendersi in funzione della concreta e specifica situazione del candidato dichiarante. Qualora le dichiarazioni siano rese utilizzando un diverso modello rispetto al presente messo a disposizione dall’Università, nello stesso non è assolutamente necessario riportare le note a piè di pagina, né tantomeno la presente pagina, essendo sufficienti, ma necessarie, solo le singole istanze/dichiarazioni, oltre chiaramente agli eventuali allegati richiamati.

Per l’inserimento di tutte le notizie e/o i dati richiesti, si possono eventualmente utilizzare le facciate posteriori del modello, oppure si possono aggiungere uno o più fogli per completare l’inserimento. Anche tali fogli aggiuntivi (uniti saldamente assieme agli altri ed alla copia fotostatica leggibile del/i documenti di identificazione – in corso di validità – del/i sottoscrittore/i), devono essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, deve riportare l’indicazione della lettera della dichiarazione cui si riferisce.

La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana, oppure accompagnata da traduzione asseverata nella stessa lingua.

La dichiarazione deve essere inserita nella BUSTA “A”.

Si invita ad utilizzare il ‹‹Modello›› che segue, predisposto dall’Università per semplificare gli adempimenti normativi, e la successiva verifica da parte dell’Università, nonché per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero comportare l’esclusione dalla gara o la richiesta del pagamento di una sanzione pecuniaria per poter regolarizzare l’Istanza/Dichiarazione.

NB: NON è necessario allegare la presente pagina all’Istanza/Dichiarazione contenuta nel modello che segue.



‹‹Allegato “1”››


Applicare 1 unica

marca da bollo da

16,00





All’Università degli Studi di Trieste

p.le Europa 1

34127 Trieste - Italia
Oggetto: Gara d’appalto – procedura aperta - relativa all’affidamento dei Servizi assicurativi dell’Università degli Studi di Trieste Istanza/Dichiarazione a corredo dell’offerta

Il sottoscritto/a:

     

nato/a a:

     

il:

     

Codice fiscale:

     

nella sua qualità di:

Legale rappresentante Compagnia

Procuratore speciale o generale Compagnia

Legale rappresentante per l’Italia

Agente

Procuratore di Agenzia

dell’Impresa:

     



CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto come:

(NB: è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X” le caselle corrispondenti alle situazioni che si intendono dichiarare tra quelle presenti in questa e nella pagina seguente:)

operatore economico singolo / società commerciale con idoneità individuale, che partecipa in proprio;

Agenzia di assicurazioni 1, che partecipa in rappresentanza della Compagnia appresso indicata, giusta procura ALLEGATA in originale, oppure in copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. oppure in copia autenticata ai sensi degli artt. 19, 38 e 47 del predetto D.P.R.:

     

Inoltre, ove il concorrente abbia idoneità plurisoggettiva, specifica che partecipa come:

operatore economico con idoneità plurisoggettiva raggruppato in Coassicurazione 2:

e più in particolare, quale impresa:



delegataria,

delegante;

operatore economico con idoneità plurisoggettiva raggruppato in R.T.I. 3:

costituendo e, più in particolare, quale impresa:

mandataria,

mandante,

già costituito e, più in particolare, quale impresa:

mandataria,

mandante;

infine, in ogni caso, specifica anche che partecipa come:

operatore economico avente sede legale nel territorio della Repubblica Italiana;

operatore economico avente sede legale in un altro stato membro dell’U.E. in regime di stabilimento sul territorio della Repubblica Italiana, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i.;

operatore economico avente sede legale in un altro stato membro dell’U.E. in regime di libertà di prestazione di servizi sul territorio della Repubblica Italiana, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i.

A conoscenza di quanto prescritto dalla normativa vigente, ed in particolare dagli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76, nonché del disposto dell’art. 75 dello stesso D.P.R. per i casi di false dichiarazioni, formazione od uso di atti falsi, assumendone la piena responsabilità:



DICHIARA quanto segue:

  1. che i fatti, stati, e qualità dichiarati/riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità e di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, il concorrente verrà escluso dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultato aggiudicatario, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’Università avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall’Università ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.;

  2. che la presente Istanza/Dichiarazione multipla è presentata specificatamente per la partecipazione ai seguenti Lotti 4:

    Lotto 1 -C.I.G.: XXXXXXX

    Lotto 2- C.I.G.: XXXXX

    Lotto 3- C.I.G.: XXXXX

  3. che l’Impresa/Agenzia sopra indicata che rappresenta, per semplicità nel prosieguo indicata per semplicità anche come: “Impresa” oppure “Operatore economico”, ha:

la seguente forma giuridica:

     

codice fiscale n.:

     

P. IVA n.:

     

sede legale in:

     

cap:

     

via/piazza e n.:

     

indirizzo per l’eventuale invio di corrispondenza inerente alla selezione (se diverso da quello indicato appena sopra):

     

N° di telefono:

     

N° di fax:

     

indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.):

     

eventuale ulteriore indirizzo e-mail:

     

che il Referente per la gara è: (nome e cognome):

     






SEZ. A: dichiarazione sostitutiva di certificazioni - (art. 46, d.P.P. 28/12/2000 n. 445)

pertinente con tutti gli operatori economici partecipanti alla gara, indifferentemente a quale titolo

attestante il possesso dei REQUISITI PROFESSIONALI



  1. (NB: fra le 2 dichiarazioni in alternativa più sotto disponibili, SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, la sola casella relativa alla specifica ed esclusiva dichiarazione che si vuole rendere, nonché COMPILARE i campi previsti)

che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. (ovvero, per le Imprese aventi sede all'estero, ad un equivalente registro professionale o commerciale del proprio Stato) di:

     

con i seguenti dati relativi all’iscrizione:

 numero di iscrizione:

     

Data di iscrizione:

     

 durata della ditta/data termine:

     

 sede legale:

     

 sede operativa:

     

ed inoltre che sia l’iscrizione nel Registro che l’oggetto sociale dell’operatore economico risultano pertinenti con l’oggetto della gara,

(oppure, in alternativa)

che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio I.A.A. in quanto (NB: da specificare):

     

  1. (NB: nel SOLO CASO di partecipazione di una Impresa avente sede legale nel territorio della Repubblica Italiana, è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, la casella sotto riportata)

di possedere l’autorizzazione rilasciata dall’IVASS, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i., all’esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare;

  1. NB: nel SOLO CASO di partecipazione di una Impresa avente sede legale in uno stato membro dell’U.E., che opera in regime di stabilimento, è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, la casella sotto riportata)

di aver ricevuto la comunicazione di cui all’art. 23 – comma 4 - del D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i. (oppure, in caso di silenzio, che è scaduto il termine di cui al comma 3 del predetto art. 23), che permette di operare in regime di stabilimento sul territorio della Repubblica Italiana almeno nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare 5 NB: In questa ipotesi la partecipazione è ammessa esclusivamente per il tramite della propria Rappresentanza Generale della sede secondaria operante in Italia;

  1. (NB: nel SOLO CASO di partecipazione di una Impresa avente sede legale in uno stato membro dell’U.E., che opera in regime di libertà di prestazione di servizi, è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, la casella sotto riportata

di aver ricevuto la comunicazione di cui all’art. 24 – comma 2 - del D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i., che permette di operare in regime di libertà di prestazione sul territorio della Repubblica Italiana almeno nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare 6;

SEZ. B: dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà - (art. 47, d.P.R. 28/12/2000 n. 445)

pertinenti con tutti gli operatori economici partecipanti alla gara, indifferentemente a quale titolo, attestanti:



  1. i dati identificativi (nome, cognome, codice fiscale, luogo e data di nascita, residenza, qualifica) del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio 7:

         

         

         

         

         

         

         

         

  2. gli stessi dati identificativi di cui sopra degli Agenti della eventuale Agenzia che gestirà la/e polizza/e, ovvero che partecipa in rappresentanza della Compagnia;

     

     

     




  1. gli stessi dati identificativi di cui sopra dei vicari 8 e degli institori:

         

         

         

         

         

  2. gli stessi dati identificativi di cui sopra dei procuratori 9 che sottoscriveranno dichiarazioni, atti e/o contratti nell’ambito della presente gara, o che gestiranno i servizi assicurativi:

         

         

         

         

  3. (NB: fra le 2 dichiarazioni in alternativa più sotto disponibili, SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, la sola casella relativa alla specifica ed esclusiva dichiarazione che si vuole rendere, nonché COMPILARE i campi previsti)

che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, non vi sono stati soggetti, indicati alle lettere: B 1), B 2), B 3) e B 4), cessati dalle cariche societarie,

(oppure, in alternativa)

che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, sono cessati dalle cariche societarie i seguenti soggetti, dei quali indica: nome, cognome, cod. fiscale, luogo e data di nascita, residenza, qualifica, data di cessazione dall’incarico:

     

     

     

     

     

     

  1. in caso di cessione d’azienda in favore del concorrente nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, gli stessi dati identificativi delle stesse tipologie di soggetti sopra individuate, che hanno operato presso l’impresa cedente nell’ultimo anno 10:

         

         

         

         

         

         

    elenco: sites -> default -> files -> gar -> procedure
    procedure -> Coperture assicurative dell’Università degli Studi di Trieste
    procedure -> Allegato “A-altri”›› Oggetto: Procedura di cottimo fiduciario
    procedure -> Avvertenze: IL modello è predisposto per l’utilizzo da parte solo dei seguenti
    procedure -> Applicare 1 unica marca da bollo da € 16,00 Allegato “A”
    procedure -> Avvertenze: IL modello è predisposto per l’utilizzo da parte solo dei seguenti
    procedure -> Modello: ‹‹”Istanza/Dichiarazione a corredo dell’Offerta” – Allegato “1”›› a pena di esclusione dalla gara
    procedure -> Cig n. 6329163E85 – dichiarazione multipla a corredo dell’offerta
    procedure -> Modello: ‹‹”Dichiarazioni integrative” – Allegato “6”›› avvertenze: IL modello è predisposto per l’utilizzo
    procedure -> Modello: ‹‹”Dichiarazioni integrative” – Allegato “6-bis”›› avvertenze: IL modello è predisposto per l’utilizzo


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