Carcinoma della prostata


ALGORITMO TERAPEUTICO RIASSUNTIVO



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7.0 ALGORITMO TERAPEUTICO RIASSUNTIVO



T1a G1 (Gleason score 2-4) N0 M0



  • Atteggiamento di vigile attesa


T1a G2-3 (Gleason score >4); T1b-c T2 qualunque Gleason N0 M0



  • Prostatectomia radicale se aspettativa di vita > 10 anni (nei pazienti a basso rischio la linfadenectomia pelvica può essere evitata)

  • Radioterapia esterna conformazionale (preferibile se aspettativa di vita < 10 anni e/o in presenza di gravi comorbidità e/o se PSA > 10 ng/ml)

  • Brachiterapia (limitatamente ai pazienti T1, T2a con Gleason < 7 e PSA < 10 e nei Centri dove esista adeguata esperienza)

  • Vigile attesa od ormonoterapia esclusiva limitatamente ai pazienti con tumori ben differenziati (Gleason score < 6), PSA di base elevato (> 50 ng/ml) e aspettativa di vita < 10 anni soprattutto in presenza di controindicazioni al trattamento chirurgico o radioterapico


T3 qualunque Gleason N0 M0



  • Radioterapia esterna conformazionale, seguita da ormonoterapia adiuvante se Gleason > 7 e preceduta da ormonoterapia neoadiuvante se T3 “ grosso volume”

  • Ormonoterapia esclusiva in pazienti con aspettativa di vita < 10 anni o non candidabili a trattamenti locoregionali (soprattutto se con PSA > 50 ng/ml e Gleason  7)

  • Prostatectomia radicale con linfadenectomia pelvica in pazienti selezionati (T3a e/o PSA  10 ng/ml e aspettativa di vita >10 anni)


T4 N0 M0, N1 o M1

T4 N0 M0:

  • Radioterapia esterna conformazionale preceduta da ormonoterapia neoadiuvante e seguita da ormonoterapia adiuvante

  • Ormonoterapia esclusiva in pazienti con speranza di vita < 10 anni o non candidabili a trattamenti locoregionali (soprattutto se PSA > 50 ng/ml e Gleason  7)

pN1

  • Ormonoterapia adiuvante

N1

  • Ormonoterapia esclusiva

M1

Malattia ormonosensibile

  • Malattia “minimetastatica” (o sola recidiva biochimica) - pazienti che desiderino mantenere la potenza sessuale: AA P + LH-RH analogo

  • Malattia paucisintomatica/indolente - pazienti molto anziani: LH-RH analogo P + AA

  • Malattia sintomatica – high tumor burden - pazienti in cui sia necessaria una risposta rapida: BAT

Malattia ormonorefrattaria:

  • Osservazione (nei pazienti asintomatici in sola progressione biochimica)

  • Ormonoterapia di 2a linea nei pazienti responsivi alla terapia ormonale di 1a linea

  • Chemioterapia nei pazienti non responsivi alla terapia ormonale di 1a o 2 linea (soprattutto se sintomatici)

  • Terapia di supporto

  • Terapie investigazionali



8.0 FOLLOW-UP


Anche se non c’è un consenso unanime sul tipo e sulla periodicità degli esami da eseguire nei pazienti con carcinoma prostatico, non vi è dubbio che la maggior parte dei medici e dei pazienti ritenga opportuna una valutazione periodica dello stato di malattia.

Nei pazienti operati e in quelli trattati con radioterapia con fini di radicalità, lo scopo del follow-up è fondamentalmente quello d’identificare l’eventuale ripresa di malattia a livello locale o a distanza. Nei pazienti con malattia avanzata in trattamento con terapia ormonale, il follow-up ha lo scopo di valutare la risposta alla terapia.

In tutti i casi, inoltre, il follow-up del paziente ha lo scopo di valutare l’incidenza e di controllare, se possibile, l’evoluzione degli effetti collaterali indotti dai vari tipi di trattamento o delle complicanze causate dalla malattia. D’altra parte, mentre è ancora incerto se e quanto l’eventuale diagnosi anticipata di una recidiva o di una progressione di malattia possa tradursi in un prolungamento della sopravvivenza, soprattutto nei pazienti con malattia avanzata, è verosimile che l’identificazione precoce della progressione di malattia possa influire positivamente sulla qualità della vita del paziente. Infine, il monitoraggio periodico del paziente e della malattia può consentire uno studio piú adeguato della storia naturale di questa neoplasia e quindi di acquisire informazioni utili per il progredire della ricerca anche in campo terapeutico.

Anche se la maggior parte dei pazienti è rassicurata da un follow-up assiduo e dalla periodica ripetizione di esami in grado di valutare lo stato di salute, occorre considerare tuttavia che la ripetizione troppo frequente di esami clinici e strumentali può in realtà essere un disagio per pazienti di solito molto anziani. Pertanto, a prescindere dall’esame clinico, che rimane l’esame di base in tutti i pazienti, sia in quelli sottoposti a prostatectomia o a radioterapia con fini di radicalità, sia in quelli con malattia avanzata, è oggi proponibile modulare l’esecuzione degli esami strumentali sulla base dei livelli di PSA. Il comportamento dei livelli di PSA si correla infatti fedelmente con il decorso della malattia sia dopo i trattamenti locoregionali sia in corso di terapia ormonale.


8.1 PSA dopo prostatectomia radicale


Dopo chirurgia radicale, il PSA misurato con metodi standard (non ultrasensibili) deve scendere a valori indosabili. Il PSA misurato con metodi ultrasensibili deve scendere al di sotto di 0,2 ng/ml.L’emivita del PSA (circa 3 giorni) suggerisce che una valutazione della radicalità dell’atto chirurgico sia già possibile a 30 giorni dall’intervento, anche se un periodo di 6-8 settimane è probabilmente un intervallo di tempo piú affidabile, considerate le possibili variazioni individuali del metabolismo del marcatore. Il minimo livello di PSA misurabile dipende dal metodi di misura e dal criterio decisionale adottato. Livello, metodo analitico e criterio dovrebbero essere riportati nel referto del PSA. Si raccomanda comunque di confrontarsi con il laboratorio per definire un livello concordato.

Qualora si risontrino livelli dosabli di PSA dopo prostatectomia redicale, è raccomandabile considerare le variazioni nel tempo del biomarcatore in prelievi seriati; se livelli minimi dosabili rimangono stabili, è possibile che non si tratti di malattia residua, ma di un rilascio da parte di tessuto prostatico residuo o di tessuti extraprostatici. Per contro, se i livelli mostrano una tendenza verso l’incremento è ipotizzabile la presenza di malattia residua.




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