Carcinoma della prostata



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4.0 DIAGNOSI


La diagnosi di carcinoma prostatico si basa essenzialmente sulle seguenti indagini :

  • Esplorazione rettale

  • Dosaggio del PSA

  • Tecniche di imaggini (ecografia transrettale, TC, RMN)

  • Agobiopsia prostatica


4.1 ESPLORAZIONE RETTALE


L’esplorazione rettale (ER) deve costituire il primo approccio diagnostico al paziente che presenti sintomatologia riferibile a una patologia prostatica. Dato che il carcinoma prostatico insorge in oltre il 70% dei casi a livello della porzione periferica della ghiandola, il nodulo neoplastico può essere spesso rilevato già con la semplice palpazione. Comunque, l’esplorazione rettale, sebbene indispensabile nella valutazione del paziente urologico, non può essere utilizzata singolarmente come unica metodica diagnostica, in quanto presenta bassi livelli di sensibilità e di valore predittivo positivo specialmente nella diagnosi precoce del tumore. In grandi casistiche di pazienti è stato evidenziato che l’ ER fallisce la diagnosi di tumore in circa la metà dei casi, in quanto non vi è una corrispondenza dimostrata fra una alterazione palpatoria e la presenza di tumore in tale sede.

4.2 DOSAGGIO DELL’ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA)


Il PSA, una glicoproteina prodotta principalmente dal tessuto prostatico, può essere considerato l’unico marcatore da utilizzare routinariamente nei pazienti con patologia prostatica. Pur essendo prodotto anche in altri distretti, infatti, solo il PSA di origine prostatica raggiunge livelli ematici quantitativamente significativi, benchè normalmente molto bassi. La distruzione della normale istoarchitettura prostatica, come accade in caso di patologia benigna (ipertrofia prostatica, prostatite) o maligna, determina un incremento dei livelli ematici di PSA, considerato pertanto un marcatore specifico di patologia prostatica.

4.2.1 Metodo di dosaggio


Il PSA è presente in circolo sia libero che legato a inibitori enzimatici, quali l’antichimotripsina e l’α-2-macroglobulina. Per ragioni ancora non chiarite i pazienti con neoplasia prostatica tendono a presentare un rapporto PSA libero/PSA legato inferiore a quello riscontrato nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna.

I metodi immunometrici di dosaggio del PSA comunemente in uso sono in grado di riconoscere il PSA libero e quello legato all’antichimotripsina, ma non il PSA legato all’α-2-macroglobulina. PSA libero e PSA legato all’antichimotripsina rappresentano il PSA totale. Tuttavia l’architettura del singolo metodo, i diversi anticorpi utilizzati e, in particolare, le caratteristiche dello standard di riferimento utilizzato nei diversi dosaggi condizionano la capacità di misurare in modo equimolare le due forme di PSA. Ciò costituisce uno dei principali motivi della variabilità dei risultati ottenuti anche su uno stesso campione di sangue, come rilevato nei programmi di controllo di qualità nazionali e internazionali, anche se l’attuale disponibilità di uno standard internazionale di riferimento ha consentito di limitare questo problema. La variabilità del metodo rimane invece ancora elevata per il dosaggio del solo PSA libero e, di conseguenza, per la valutazione del rapporto PSA libero/PSA totale.

Dal punto di vista pratico è opportuno attenersi ad alcune indicazioni:


  • È raccomandabile effettuare i dosaggi sempre nello stesso laboratorio per il monitoraggio del singolo paziente.

  • Il laboratorio dovrebbe sempre indicare quale metodo viene utilizzato e quando il metodo venga eventualmente cambiato.

  • Il dosaggio dovrebbe essere effettuato solo in laboratori che partecipino a programmi di controllo di qualità interlaboratorio.

  • Gli intervalli di riferimento per il rapporto PSA libero/PSA totale dovrebbero sempre tener conto del metodo utilizzato per il dosaggio del PSA libero.

Come già ricordato, il PSA può essere elevato in circolo non solo in presenza di patologia maligna della prostata, ma anche in caso di patologia benigna (ipertrofia prostatica, prostatiti acute, infarto prostatico, ritenzione urinaria), nonché dopo l’esecuzione di alcune manovre diagnostiche, quali la cistoscopia o la biopsia prostatica (in quest’ultimo caso, incrementi fino a 50 volte, con lento ritorno ai valori pre-biopsia in 30-60 giorni). L’effetto dell’esplorazione rettale sembra limitato, e comunque ristretto ai casi con PSA > 10 ng/ml; quando tuttavia si vogliano valutare le variazioni del PSA indotte da un determinato trattamento è raccomandabile eseguire il prelievo per il PSA prima dell’esplorazione rettale, o almeno 24 ore dopo la manovra, per non compromettere la corretta valutazione di tali variazioni.

Per contro, i livelli di PSA possono diminuire in circolo in seguito all’impiego di alcuni farmaci quali la finasteride, un inibitore della 5-α-reduttasi che viene sempre più frequentemente utilizzato nel trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna (decrementi fino al 50%): considerata la prevalenza del cancro prostatico nella popolazione affetta da ipertrofia prostatica, un abbassamento dei livelli di PSA indotto farmacologicamente può compromettere l’utilità diagnostica del marcatore in caso di presenza di neoplasia maligna, rendendo pertanto consigliabile l’esecuzione di un prelievo basale per il dosaggio del PSA prima dell’inizio del trattamento, con successivo monitoraggio semestrale ed esecuzione di un approfondimento diagnostico ulteriore nel caso non si osservino decrementi del PSA > 50%, per escludere la compresenza di neoplasia.


4.2.2 PSA e diagnosi: sensibilità e specificità


Il PSA viene generalmente valutato con riferimento a un valore soglia positivo/negativo calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali. Il valore soglia più utilizzato è pari a 4 ng/ml, ma tale valore deve essere considerato convenzionale, poiché è caratterizzato da un basso valore predittivo, sia positivo che negativo, a causa di svariati fattori, tra cui l’età del paziente (il PSA tende ad aumentare nei soggetti anziani) e la sovrapposizione fra soggetti con neoplasia confinata all’organo e soggetti con ipertrofia prostatica, che presentano spesso valori compresi fra 4 e 10 ng/ml.

La sensibilità del test in pazienti con valori di PSA pari a 4 ng/ml varia infatti dal 67.5 all’80%, il che significa che circa il 20-30% delle neoplasie non viene diagnosticato quando il PSA venga impiegato come unico test diagnostico.

Un modo per migliorare la sensibilità del test è l’impiego di livelli soglia più bassi per gli uomini più giovani (aggiustamento per fascia d’età): in numerosi studi è infatti stato dimostrato che uomini di età compresa fra i 40 e i 49 anni mostrano livelli soglia pari a 2.5 ng/ml.

Un altro metodo per migliorare la sensibilità del test è quello di misurare il tasso di incremento del PSA nel tempo (PSA velocity degli Autori Anglosassoni), su base annuale: questo approccio richiede tuttavia una buona conoscenza della variabilità analitica del metodo, nonché la conoscenza delle fluttuazioni intraindividuali del marcatore non legate alla presenza di malattia, e necessita di un’accurata standardizzazione prima di un possibile impiego routinario.

La specificità del test varia tra il 60 e il 70% quando i livelli di PSA sono > 4 ng/ml. Numerosi metodi sono stati impiegati per migliorare la specificità del test, così da ridurre il numero di biopsie non necessarie. Fra questi, uno è il già ricordato aggiustamento del valore soglia per fascia d’età: l’impiego di valori più elevati per i pazienti più anziani consente infatti di limitare il numero di biopsie diagnostiche.

Un altro metodo è costituito dall’impiego del rapporto PSA libero /PSA totale che, come già accennato, tende a essere superiore nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna, e consente pertanto di limitare il numero di biopsie in pazienti con valori di PSA compresi tra 4 e 10 ng/ml (in pazienti con valori < 2.5 o > 20 ng/ml il quesito diagnostico è di più facile soluzione); il valore cut-off ottimale al disotto del quale una biopsia dovrebbe essere effettuata, tuttavia, non è stabilito con precisione. L’impiego di tale rapporto ha valore esclusivamente in fase diagnostica, e non trova applicazione nella fase di staging o di monitoraggio di pazienti con diagnosi accertata di neoplasia prostatica.

Un terzo metodo per incrementare la specificità del test è rappresentato dall’impiego della cosiddetta PSA density, che esprime il rapporto tra PSA circolante e dimensioni della ghiandola misurate ecograficamente e si basa sull’osservazione che la quantità di PSA prodotto per grammo di tessuto ghiandolare è molto superiore nel cancro rispetto all’ipertrofia prostatica. L’interpretazione di tale rapporto è tuttavia condizionata da diverse variabili (possibile errore nella determinazione ecografica del volume prostatico nonché differente rapporto nei singoli individui tra tessuto ghiandolare, che produce PSA, e stroma, che non produce PSA) che ne limitano l’impiego.

Naturalmente l’impiego di questi metodi, pur consentendo di ridurre il numero di biopsie non necessarie in soggetti non affetti da neoplasia prostatica, si associa al rischio che alcune neoplasie prostatiche siano misconosciute.




Carcinoma della prostata
T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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