Carcinoma della prostata



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4.3 TECNICHE DI IMMAGINI



4.3.1 Ecografia transrettale


L’ecografia transrettale consente una valutazione più approfondita della prostata e per questo rappresenta uno strumento di notevole utilità, in grado di aumentare la sensibilità diagnostica sia in associazione col PSA che con l’esplorazione rettale. Nonostante ciò ed a causa della variabilità dei risultati ottenuti nelle varie casistiche, il suo uso è tuttora dibattuto. Il problema principale di questa metodica è che non è in grado di tipizzare il tessuto; presenta una elevata risoluzione di immagine rendendo evidenti anche minime alterazioni, ma poiché la sensibilità è elevata, la specificità tende a diminuire, in quanto risulta difficile la discriminazione fra lesioni benigne e maligne. Sebbene la maggior parte dei carcinomi prostatici si configuri come lesioni ipoecogene, non si può trascurare la possibile iperecogenicità di alcune forme di carcinoma della prostata e una elevata percentuale di carcinomi di aspetto isoecogeno anche se localizzati nella parte periferica (circa il 40%). L’utilizzo del Color Doppler può aumentare la specificità dell’ecografia dimostrando la presenza di aree di ipervascolarizzazione di normale ecostruttura a livello della ghiandola periferica.

Esiste inoltre il problema dei tumori non palpabili in pazienti con PSA < 4 ng/ml, ma individuati dall’ecografia; la prevalenza di tali tumori è diversa a seconda delle casistiche, ma varia dal 2,5% al 7,2%.

E’ comunque importante sottolineare che negli studi dove l’ecografia transrettale viene utilizzata in sinergia con l’esplorazione rettale, con la valutazione del PSA o con entrambe, essa si comporta come un significativo fattore di amplificazione diagnostica.

L’ecografia transrettale trova inoltre applicazione:



  • nello studio dell’interessamento capsulare (anche se la sensibilità è minore rispetto alla RMN con bobina transrettale, mentre il valore predittivo positivo è simile)

  • nel calcolo del volume prostatico finalizzato alla determinazione della PSA density (PSAD)

  • nella guida della biopsia prostatica; nei pazienti biopsiati sotto guida digitale si riscontra infatti la presenza di tumore nel 9.1% dei casi che sale al 39,3% se si ripete la biopsia sotto guida ecografica

  • nel controllo dei carcinomi incidentali

  • nel controllo dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale per la visualizzazione di una eventuale lesione solida (recidiva) in loggia prostatica o in sede perianastomotica


4.3.2 TC e RMN


A tutt’oggi deve essere ancora definito il ruolo della TC e della RMN che appaiono comunque di scarsa utilità ai fini diagnostici.

La Tomografia computerizzata (TC) non è una tecnica adeguata alla diagnosi di lesione nel carcinoma prostatico. L’ anatomia zonale della ghiandola non è infatti riconoscibile, né vi è differenza fra tessuto neoplastico e tessuto normale in termini di densità radiologica.

La Risonanza magnetica nucleare (RMN), avendo una notevole risoluzione di contrasto dell’ immagine, consente per contro di dimostrare l’anatomia zonale della ghiandola e di distinguere il tessuto della ghiandola periferica da quello neoplastico, che presenta un segnale intrinseco differente.

L’utilizzo di bobine endorettali o phased array aumenta ulteriormente la risoluzione di contrasto e la risoluzione spaziale. La RMN è inoltre in grado di rappresentare meglio anche tutte le restanti strutture pelviche, con una notevole precisazione dei loro rapporti (vescica, retto, strutture muscolari, scheletriche, vasi). Queste caratteristiche ne rendono talvolta proponibile l’impiego ai fini della stadiazione.


4.4 AGOBIOPSIA PROSTATICA


La certezza diagnostica di neoplasia prostatica viene raggiunta solo con la biopsia. L’indicazione all’esecuzione di una biopsia prostatica può derivare dal riscontro di una consistenza anomala della ghiandola all’esplorazione rettale, dal rilievo di aree sospette (per lo piú sotto forma di nodulo o di placca ipoecogena) all’ecografia transrettale, o da un’elevazione dei valori plasmatici del PSA. Tali evenienze possono essere anche contemporanee. Ciò aumenta la probabilità di riscontrare una neoplasia.

La biopsia è ancora oggi eseguita sotto guida ecografica, effettuando un mappaggio a sestante secondo la tecnica di Stamey per via transperineale o transrettale. La scelta della via d’accesso non pare influenzare sensibilità e specificità della metodica. Ormai è dimostrata da diversi lavori la superiorità dell’esecuzione sistematica (sotto guida ecografica) di almeno 6 biopsie spazialmente separate nei sei sestanti della prostata, con vantaggio rispetto alla biopsia mirata di zone sospette alla palpazione o all’ecografia Livello di evidenza II A .

Nel caso vi sia il sospetto clinico di estensione extracapsulare il mapping bioptico può essere esteso alle vescichette seminali ed al tessuto peri-prostatico.

Attualmente la biopsia prostatica viene eseguita con alcune modifiche rispetto alla tecnica a sestanti standard, incrementando il numero dei prelievi e delle zone prostatiche interessate campionate. Tale campionamento viene eseguito incrementando il numero dei prelievi sia lateralmente verso i corni prostatici anteriori che medialmente verso l’apice. I migliori risultati nella diagnosi di carcinoma prostatico si ottengono utilizzando uno schema bioptico che includa almeno 10-12 prelievi.

La biopsia prostatica si impone inoltre in caso di incremento dei valori del PSA. Il valore del PSA al di sopra del quale debba essere eseguita la biopsia prostatica è in discussione. In linea di massima, concentrazioni plasmatiche del PSA superiori a 10 ng/ml richiedono l’accertamento bioptico. Per valori compresi tra 2 e 10 ng/ml potranno essere presi in considerazione anche altri parametri, quali l’età del paziente, la frazione di PSA libero in rapporto al PSA totale e, nell’eventuale disponibilità di prelievi seriati, la velocità d’incremento del PSA (PSA velocity).

Occorre comunque ricordare che una biopsia negativa non significa necessariamente assenza di tumore. In quali casi è necessario ripetere la biopsia?



  • in caso di una prima biopsia a sestante negativa e forte sospetto del reperto obiettivo. La manovra dovrebbe essere ripetuta possibilmente aumentando il numero delle prese bioptiche e includendo anche la zona di transizione (soprattutto se i valori di PSA superano la soglia di 10 ng/ml)

  • in caso di biopsia digitoguidata negativa e di biopsia ecoguidata solo su lesioni ecografiche sospette, eseguendo un mappaggio ecoguidato a sestanti

  • in caso di aumento importante, sopra i 20 ng/ml, del PSA (in questo caso sarà necessario includere anche la zona di transizione)

  • in caso di valori di PSA compresi tra 2 e 10 ng/ml, il paziente potrebbe essere seguito nel tempo monitorando la PSA velocità, ripetendo la biopsia sulla base di questo parametro

  • in caso di reperto istologico di PIN di alto grado. Fino al 16% delle biopsie a sestante ecoguidate rivelano PIN. Biopsie ripetute riveleranno neoplasia nel 33- 100% dei casi con PIN di alto grado. I soggetti con PIN di alto grado devono quindi essere sottoposti a ripetizione della biopsia a sestante




    1. Carcinoma della prostata
      T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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