Carcinoma della prostata



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ALGORITMO DIAGNOSTICO


 L’ecografia TR è necessaria in questo caso per una corretta misurazione del volume prostatico che condiziona a sua volta il cut off del rapporto PSA L/T.

Legenda: ER = Esplorazione rettale

Ecografia TR = Ecografia transrettale

PSA = Antigene Prostatico Specifico

PSA T = Antigene Prostatico Specifico totale

PSA L/T = Rapporto PSA Libero / PSA Totale (PSA ratio)

5.0 STADIAZIONE


Una corretta stadiazione, cioè una definizione precisa dell’estensione della malattia, rappresenta il punto di partenza indispensabile per stabilire quale sia la miglior strategia terapeutica, ottenere informazioni riguardo alla prognosi e confrontare i risultati delle varie possibilità terapeutiche.

Di solito si ritiene infatti che la miglior indicazione all’impiego della prostatectomia sia rappresentata da un tumore perfettamente localizzato nel contesto della ghiandola prostatica (neoplasia intracapsulare), riservando radio e ormonoterapia ai pazienti con malattia piú avanzata.

Il mezzo di stadiazione ideale dovrebbe possedere un elevato grado di accuratezza sia per la valutazione dell’estensione locale sia per la valutazione dell’estensione linfonodale e a distanza della neoplasia.

Va comunque sottolineato come, a tutt’oggi, la stadiazione clinica risulti poco accurata, con una sottostadiazione, rispetto alla stadiazione postchirurgica, che va dal 50% al 68% secondo i vari autori.

Per valutare l’estensione del tumore prostatico a livello locale (T) vengono utilizzate l’esplorazione rettale, il PSA, l’ecografia prostatica transrettale, la Risonanza Magnetica Nucleare con bobina endorettale. I linfonodi pelvici (N) vengono studiati con la TAC, la RMN e la linfadenectomia pelvica. La malattia metastatica (M) viene evidenziata con la scintigrafia ossea e con altre tecniche di imaging a seconda della sede delle localizzazioni secondarie.


5.1 ESPLORAZIONE RETTALE (ER)


La più antica e meno costosa metodica è rappresentata dall’esplorazione rettale (ER), che permette di valutare il volume, la consistenza, la simmetria e la regolarità dei margini della faccia posteriore della ghiandola prostatica.

Nei pazienti con malattia clinicamente localizzata, la ER sottostadia considerevolmente l’estensione locale del tumore. È stato riportato in letteratura che, dopo prostatectomia radicale, l’incidenza di invasione misconosciuta del tessuto periprostatico (pT3) varia dal 22 al 63% e l’incidenza di invasione delle vescicole seminali dal 12,8 al 26%.


5.2 RUOLO DEL PSA


La determinazione del PSA sierico non presenta sufficiente attendibilità ai fini della stadiazione, anche se esiste una correlazione tra livelli di PSA ed estensione del tumore.

I livelli di PSA sierico, infatti, sono correlati con il rischio di estensione extracapsulare, di invasione delle vescichette seminali e di presenza di malattia metastatica linfonodale o a distanza.


5.3 BIOPSIA PROSTATICA


L’utilizzo della biopsia prostatica pur avendo valore pressoché esclusivamente a livello diagnostico, può fornire informazioni importanti anche ai fini prognostici e della scelta del trattamento primario e quindi contribuire alla stadiazione.

Le biopsie a sestanti consentono infatti di ottenere informazioni utili sull’estensione della neoplasia, seguendo la regola che quanto più elevati sono il numero di biopsie positive, o la percentuale di neoplasia evidenziabile in ogni singolo campione bioptico, tanto più alta è la probabilità di estensione extracapsulare della neoplasia.


5.4 LINFADENECTOMIA


Il concetto che identifica nella linfadenectomia pelvica il metodo più affidabile per la valutazione dei linfonodi locoregionali appare oggi modificato. Sono infatti state riconosciute 3 caratteristiche della neoplasia - il livello di PSA, il punteggio di Gleason ottenuto dalle agobiopsie prostatiche e lo stadio clinico di malattia - che, in combinazione, hanno un elevato valore predittivo del rischio di metastatizzazione linfonodale.

La linfadenectomia pelvica, come procedura isolata, dovrebbe quindi rendersi necessaria solamente in una piccola percentuale di pazienti portatori di cancro prostatico, i quali in base ai tre parametri sopra decritti, siano da considerarsi ad alto rischio per metastasi linfonodale.

In particolare, un livello di PSA < 10 ng/ml, un punteggio di Gleason inferiore o uguale a 6 nelle biopsie e lo stadio intracapsulare della malattia (T2), permettono di individuare pazienti nei quali il rischio di metastasi linfonodali appare così ridotto (3%) da non giustificare la necessità della linfadenectomia pelvica.

L’ omissione della linfadenectomia nei pazienti privi di fattori di rischio significativi si traduce in un ridotto tempo operatorio, in un più razionale ed efficiente sfruttamento del tempo d’impiego della sala operatoria (scomparsa del tempo richiesto per l’esame estemporaneo al congelatore) ed in una riduzione della morbilità.

Al contrario, l’esecuzione della linfadenectomia nei pazienti a rischio elevato, permette di individuare quei pazienti che, avendo linfonodi negativi, possono essere sottoposti a terapia curativa, indipendentemente dalla tecnica adottata per la prostatectomia radicale (retropubica, perineale o transcoccigea).

In base alle evidenze della Letteratura più qualificata, appare giustificato quindi affidarsi per la valutazione dello stato linfonodale ai nomogrammi costruiti utilizzando il livello di PSA, il punteggio di Gleason delle agobiopsie ed il volume del tumore, basando su questi le successive decisioni terapeutiche Livello di evidenza III B .


5.5 TECNICHE DI IMMAGINI



5.5.1 Ecografia prostatica transrettale


L’impiego dell’ecografia prostatica transrettale (TRUS) nella stadiazione del carcinoma prostatico è discutibile, nonostante i notevoli miglioramenti tecnici delle indagini ultrasonografiche e l’introduzione nella pratica clinica, seppure a livello ancora sperimentale, dei mezzi di contrasto ecografici.

5.5.2 TC e RMN


La Tomografia Computerizzata (TC) non ha un ruolo significativo nella valutazione dell’estensione locale di malattia ma consente di identificare, benché con i limiti di una stima esclusivamente dimensionale, l’interessamento linfonodale locoregionale. La TC ha, inoltre, un ruolo propedeutico al trattamento radiante curativo del carcinoma della prostata.

La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) eseguita con bobina endorettale o con bobina phased array consente di valutare l’infiltrazione capsulare, l’interessamento delle vescichette seminali, dei peduncoli vascolari e dell’apice prostatico. La RMN con bobina endorettale rappresenta la metodica migliore oggi disponibile per definire la estrinsecazione di malattia anche a livello delle vescicole seminali. I limiti attuali sono l’alto costo di questa apparecchiatura ed il limitato numero di radiologi esperti nella sua interpretazione. Inoltre, la RMN consente, analogamente alla TC, lo studio dei linfonodi locoregionali ed è in fase di studio l’utilizzo di mezzi di contrasto a captazione linfonodale che dovrebbero consentire l’identificazione dei linfonodi metastatici anche se non aumentati di volume.

Il drenaggio linfatico della prostata è diretto ai linfonodi ipogastrici (primari), otturatori (secondari), iliaci esterni (terziari) e presacrali (quaternari).

Le metastasi linfonodali pelviche sono nella maggioranza dei casi asintomatiche e, contrariamente a quelle ossee, sono raramente individuate anche dalle più sofisticate tecniche diagnostiche per immagini. Questo è dovuto in parte al fatto che le metastasi linfonodali sono spesso microscopiche e non rilevabili neppure con le più moderne tecniche di imaging e che l’aumento di dimensioni dei linfonodi avviene solo negli stadi avanzati della malattia.

I pazienti con PSA sierico di almeno 20 ng/ml o con punteggio di Gleason > 7 alla biopsia presentano un rischio più elevato di metastasi linfonodali e pertanto TC ed RMN andrebbero riservate solo a queste categorie di pazienti.

5.5.3 Nomogrammi


Per le ragioni sopra esposte, che rilevano la sostanziale inaffidabilità di ciascuna tecnica diagnostica, al fine di ottenere una stadiazione sufficientemente attendibile, numerosi ricercatori hanno analizzato vari parametri mediante analisi statistiche multivariate.

Tali variabili sono fondamentalmente rappresentati da: stadio clinico (come desunto dall’ER), PSA, punteggio di Gleason bioptico, numero di biopsie positive e percentuale di neoplasia presente nel singolo campione bioptico, quando le biopsie siano eseguite con la tecnica a sestante. Ne sono scaturiti schemi di probabilità e nomogrammi per la predizione della diffusione extraprostatica del tumore. In particolare, le tabelle elaborate da Partin e collaboratori costituiscono un modello per la predizione dello stadio patologico, che raggiunge un’accuratezza diagnostica poco superiore al 70%.

Le tavole di Partin consentono di identificare in maniera sufficientemente adeguata la probabilità che la malattia sia organo-confinata ovvero che la neoplasia sia extracapsulare o abbia infiltrato le vescicole seminali ovvero ancora abbia metastatizzato ai linfonodi locoregionali. Al momento attuale, anche se non vi è unanime consenso sull’utilizzo dei nomogrammi, stadio clinico, PSA e Gleason score rappresentano le variabili utilizzate per la scelta del trattamento locoregionale più appropriato e dell’aggressività del trattamento. Inoltre, esistono modelli predittivi della ripresa di malattia dopo chirurgia radicale, radioterapia tradizionale e brachiterapia. Utilizzando questi modelli, i pazienti possono essere stratificati in gruppi a basso, medio ed alto rischio di progressione ed essere in tal modo selezionati per il trattamento più adeguato.

5.5.4 Scintigrafia ossea


Poiché il cancro prostatico dà luogo a metastasi per lo più ossee, le quali sono frequentemente asintomatiche negli stadi iniziali, la scintigrafia ossea viene spesso eseguita nei pazienti di prima diagnosi e rappresenta la metodica diagnostica più accurata per la ricerca delle metastasi scheletriche. Falsi negativi si presentano in meno dell' 1% dei casi e la sensibilità si avvicina al 100 % nella rilevazione di metastasi, in confronto al 68% della radiografia ossea, del 58 – 77% della fosfatasi alcalina e del 50 – 60% della fosfatasi acida. L’elevata accuratezza di questa metodica diagnostica consente di includere le affidabili informazioni da essa fornite negli algoritmi di cura dei pazienti.

I dubbi interpretativi di questa metodica devono essere ulteriormente valutati con radiografie mirate o meglio con RNM, TC o PET.

Nell’ultimo decennio numerosi studi clinici hanno rilevato come la presenza di metastasi ossee sia significativa esclusivamente in pazienti con valori di PSA sierico superiori a 10 ng/ml Livello di evidenza III C .

Pertanto questo esame andrebbe riservato ai pazienti con livelli di PSA > 20 ng/ml o Gleason score 8-10 (pazienti ad alto rischio). Nei pazienti con PSA < 20 ng/ml andrebbe effettuata solo in presenza di sintomi o di segni di alterazioni del metabolismo osseo (ad esempio nei pazienti con livelli aumentati di fosfatasi alcalina, soprattutto della frazione ossea). Nei pazienti a basso rischio (PSA < 10 ng/ml, Gleason score < 6, neoplasia intracapsulare) può essere evitata.




Carcinoma della prostata
T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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