Carcinoma della prostata



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5.6 ALGORITMO STADIATIVO



(tutte le caratteristiche sotto elencate)

  • PSA < 10 ng/ml

  • Gleason score < 6

  • T1 T2a

  • < 3 biopsie positive al mapping




PAZIENTI A BASSO RISCHIO





NESSUN ESAME STRUMENTALE DI STADIAZIONE



(una qualunque delle caratteristiche sotto elencate)

  • PSA 10-20 ng/ml

  • Gleason score =7

  • T2b T3a

  • > 3 biopsie positive al mapping

PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO





RMN T.R. (nei Centri ove sia disponibile)

RMN pelvi: se neg: STOP

se dubbia o pos: RMN addome sup

Scintigrafia ossea se PAL  o presenza di sintomi



PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

(una qualunque delle caratteristiche sotto elencate)

  • PSA > 20 ng/ml

  • Gleason score 8-10

  • T3b





TC/RMN addome

Scintigrafia ossea

6.0 TERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO


Il trattamento del carcinoma della prostata si propone obiettivi diversi, a seconda della estensione anatomica e della aggressività della malattia, ma anche della speranza di vita del paziente e della presenza di situazioni comorbide che possono costituire un rischio di morte superiore a quello rappresentato dalla stessa neoplasia prostatica. Non bisogna infatti trascurare il fatto che una porzione non trascurabile (circa il 40%) dei pazienti cui viene diagnosticata una neoplasia prostatica è destinata a morire “con” e non “per” la propria neoplasia prostatica e che questa porzione comprende anche pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica.

Nei pazienti con malattia apparentemente confinata alla prostata, l’obiettivo del trattamento è la guarigione, anche se vale tutt’oggi per questi pazienti l’assioma che non tutti i pazienti con malattia localizzata in realtà necessitano di un trattamento curativo e che, per contro, la guarigione è un obiettivo realistico solo per una porzione di questi pazienti. Questo assioma giustifica ancora oggi la scelta di una politica di attenta sorveglianza (watchful waiting) nei pazienti che hanno una minore probabilità di morire “per” il loro tumore prostatico (pazienti con tumore sicuramente intracapsulare: T1a-b-c T2a, con neoplasia ben differenziata [Gleason  6] e bassi livelli di PSA [ 10 ng/ml] che abbiano una aspettativa di vita inferiore ai 10 anni).

Per quanto riguarda tutti gli altri pazienti con malattia apparentemente intraprostatica e pertanto candidabili a terapie locoregionali con fini di radicalità, bisogna ricordare che ancora oggi la scelta terapeutica non può basarsi sui risultati di studi prospettici controllati e che pertanto la scelta delle diverse opzioni terapeutiche (prostatectomia radicale, radioterapia con fasci esterni, brachiterapia) deve basarsi fondamentalmente sulle preferenze del paziente (considerando anche le diverse sequele legate ai singoli trattamenti), sullo skill professionale dell’equipe dei medici chiamata ad erogare il trattamento e sulle facilities di tipo tecnico (valutazione indispensabile nel caso di trattamenti come la radioterapia esterna o la brachiterapia). Per scelta dei redattori di questo documento, si è omessa volutamente la trattazione di tecniche come il trattamento con HI-FU, che sono probabilmente destinate a trovare uno spazio terapeutico nelle forme iniziali e che già oggi si propongono come terapia di salvataggio in casi selezionati (per esempio dopo radioterapia) ma che non sono state ancora validate a lungo termine.

È implicito, da quanto premesso anche nei capitoli precedenti, che i pazienti con malattia extracapsulare non possono aspirare, se non in una proporzione limitata, alla guarigione. Ciò non toglie che in questi pazienti non si debba comunque perseguire un controllo adeguato della malattia a livello locale (di solito ottenibile con la radioterapia esterna) e che l’impiego di trattamenti multimodali e in particolare dell’ormonoterapia neoadiuvante ed adiuvante possa comunque significativamente ridurre la recidività della malattia e prolungare la sopravvivenza di una parte di questi pazienti.

Nei pazienti con malattia metastatica la palliazione diventa l’obiettivo più concretamente perseguibile, soprattutto nei pazienti sintomatici. In questi pazienti esistono attualmente diverse opzioni di terapia ormonale e, in quelli con malattia ormonorefrattaria, di chemioterapia che, unitamente alle varie forme di terapia antalgica, alla terapia radiometabolica e alla terapia con difosfonati, possono impattare significativamente sulla qualità della vita e, talvolta, sulla speranza di vita di questi pazienti.

Peraltro, anche in questo caso, non mancano situazioni (recidiva biochimica dopo trattamenti locoregonali con fini di radicalità, progressione biochimica dopo fallimento della terapia ormonale di prima e/o seconda linea) in cui l’assenza di sintomi può autorizzare una condotta attendistica (watchful waiting) dilazionando l’eventuale trattamento alla comparsa di sintomi disturbanti, anche se i risultati di alcuni studi randomizzati e di una recente metanalisi (non ancora pubblicata) sembrerebbero comunque avvantaggiare il trattamento immediato anche di questi pazienti. Anche in questi casi la scelta si baserà sulle preferenze e sulle attese del paziente e dei suoi familiari e sulla compatibilità delle opzioni terapeutiche disponibili con lo stato di salute del paziente e con la sua età.

In tutti i casi è opportuno che la scelta terapeutica divenga sempre più il frutto della collaborazione e del confronto tra i diversi specialisti chiamati ad occuparsi di questi pazienti, indipendentemente dalla potenzialità delle singole misure terapeutiche.



Carcinoma della prostata
T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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