Carcinoma della prostata



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6.1 TERAPIA CHIRURGICA



6.1.1 Tecniche chirurgiche


Con il termine di prostatectomia radicale si intende l’intervento chirurgico che prevede l'asportazione in blocco di prostata e vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale. Può essere preceduta da una linfadenectomia pelvica i cui limiti di dissezione sono dati dal margine mediale dell'arteria iliaca esterna lateralmente, dalla parete vescicale medialmente, dalla biforcazione dell'arteria iliaca comune cranialmente e dalla fossa dell'otturatorio inferiormente.

Sono descritte tre modalità di accesso chirurgico alla prostata neoplastica:



  • retropubica (a cielo aperto o laparoscopica)

  • perineale

  • transcoccigea

La tecnica retropubica è quella più usata.

6.1.2 Complicanze e sequele


La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non scevro da complicanze. Il tasso di mortalità perioperatoria è intorno all’1% mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,2% .

Le complicanze dell'intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi:



  • intraoperatorie

  • postoperatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico)

  • postoperatorie tardive (dopo 30 giorni dall'intervento chirurgico)

Globalmente la frequenza di tali complicanze varia dal 7,5% al 18,5%.

L'emorragia intraoperatoria si verifica in meno del 10% dei casi e la quantità di sangue perso non supera in media i 500-800 ml. La perforazione della parete rettale viene riportata nello 0,1-0,2% dei casi, mentre le lesioni ureterali hanno un'incidenza variabile dallo 0,1 all’1%.

Tra le complicanze postoperatorie precoci vanno segnalate quelle tromboemboliche (0,7-2,6%), quelle cardiovascolari (0,4-1,4%), le infezioni della ferita (0,9-1,3%), la linforrea e/o linfocele (0,6-2%).

La stenosi dell’anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0,6 e il 10% dei casi. Per ciò che riguarda il problema della incontinenza urinaria, l’approccio anatomico sviluppato da Walsh nella asportazione radicale della prostata ha consentito di ridurre l’incidenza della incontinenza urinaria postoperatoria.

L’incidenza storica dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale varia dal 2,5 al 47% dei casi in relazione alla definizione di incontinenza utilizzata. Alcuni Autori infatti parlano di incontinenza anche in caso di minima incontinenza da stress; altri considerano solo l’incontinenza totale. Nelle casistiche disponibili sulle prostatectomie radicali, l’incidenza della incontinenza totale varia dallo 0 al 12,5%.

Per ciò che riguarda il problema dell’impotenza, esiste in letteratura una notevole variabilità dei dati riguardanti il recupero della potenza dopo intervento di prostatectomia radicale. Vengono riportate percentuali variabili dal 10 al 75% dopo chirurgia nerve-sparing mono o bilaterale. In generale valgono le seguenti considerazioni:



  • il recupero della potenza si correla con l’età, lo stadio clinico e patologico, la tecnica chirurgica e l’esperienza dell’operatore

  • con l’avanzare dell’età il recupero della funzione sessuale è migliore nei pazienti in cui sono stati preservati entrambi i fasci neurovascolari

  • i pazienti che hanno un migliore recupero della funzione sessuale sono quelli più giovani e con neoplasia intraprostatica

  • le differenze tra le casistiche possono essere spiegate sulla scorta della diversa età dei pazienti operati e sul diverso tipo di intervento chirurgico eseguito

  • l’incidenza dei margini chirurgici positivi dopo preservazione dei fasci neurovascolari è risultata nell’esperienza di Walsh pari al 4,7%


6.1.3 Indicazioni


Le indicazioni alla prostatectomia radicale sono condizionate da considerazioni relative all’aspettativa di vita, che fanno riferimento a loro volta alle condizioni generali e all’età del paziente, e agli aspetti clinici ed anatomo-patologici della neoplasia.

Peraltro l’efficacia della terapia chirurgica non è stata finora dimostrata se non attraverso studi di tipo osservazionale. In una recente survey del Registro SEER negli USA Lu-Yao e coll. hanno confrontato le figure di sopravvivenza dei pazienti trattati con chirurgia radicale ovvero con radioterapia esterna ovvero inizialmente sottoposti a watchful waiting e a trattamento differito a progressione di malattia. Questi Autori hanno dimostrato che sostanzialmente non esistevano differenze nelle percentuali di sopravvivenza cancro correlata nei pazienti con tumori ben differenziati. Nei pazienti con tumori mediamente differenziati e soprattutto in quelli con tumori scarsamente differenziati si evidenziava un vantaggio a favore di quelli sottoposti a trattamento immediato e in particolare di quelli sottoposti a chirurgia. Pur considerando i bias sistemici di questo tipo di confronti indiretti, lo studio di Lu-Yao sembrerebbe suggerire la indicazione ai trattamenti locoregionali, in particolar modo al trattamento chirurgico, per i pazienti con tumori meno differenziati e con maggiore speranza di vita Livello di evidenza III B .

Peraltro l’unico studio che ha confrontato in maniera prospettica la prostatectomia radicale con il watchful waiting, non ha dimostrato un sicuro vantaggio in termini di sopravvivenza a favore dei pazienti trattati con chirurgia, anche se il rischio di morire per cancro della prostata in questi pazienti era significativamente inferiore che nei pazienti assegnati al watchful waiting Livello di evidenza II A . Questo studio soltanto in apparenza contraddice quanto emerso dagli studi osservazionali di Lu-Yao. Infatti l’effetto sulla mortalità cancro specifica sembrerebbe comunque avvalorare la possibile efficacia della terapia chirurgica nei pazienti affetti da malattia più evolutiva e in quelli più giovani con una più lunga speranza di vita.

Aspettativa di vita

Non esistono limiti rigidi di età per essere sottoposti a prostatectomia radicale. Infatti con la tendenza all’aumento dell’età media della popolazione generale, il limite dei 70 anni è soggetto ad essere talora superato. Di certo, un’aspettativa di vita di 10 anni o più viene comunemente considerata una condizione congrua e indispensabile per candidare un paziente a questo intervento.
Aspetti anatomo-patologici

La finalità della prostatectomia radicale è l’eradicazione del tumore ritenuto localmente confinato alla ghiandola prostatica. Questo trattamento viene infatti classicamente riservato a pazienti con neoplasie in stadio T1-T2; tuttavia sono necessarie alcune precisazioni sulle indicazioni all’intervento, in funzione dello stadio, del grado di differenziazione e dei livelli basali di PSA.

PIN (neoplasia prostatica intraepiteliale)

La PIN non rappresenta attualmente un’indicazione al trattamento, dal momento che potrebbe trattarsi di un fenomeno reversibile, sebbene una PIN di alto grado si associ ad adenocarcinoma invasivo nell’80% dei casi a 10 anni Livello di evidenza III B .



Stadio T1a-T1b

I tumori in stadio T1a non trattati progrediscono nel 5% dei casi a 5 anni e nel 50% circa dopo 10-13 anni; per tale motivo, nei pazienti con un’attesa di vita di almeno 15 anni il rischio di progressione è reale, specialmente nel caso di neoplasie ad alto grado.

I tumori in stadio T1b invece, mostrano progressione di malattia a 5 anni nella maggior parte dei casi.

La prostatectomia radicale viene quindi generalmente proposta per neoplasie in stadio T1b e in quelle T1a scarsamente differenziate, in pazienti con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni Livello di evidenza III B .



Stadio T1c

I tumori diagnosticati per il riscontro casuale di un PSA elevato (nell’84% dei casi associato alla presenza di tumore) risultano essere per lo più patologicamente significativi: quelli non significativi non supererebbero infatti il 16% dei casi. Il trattamento chirurgico radicale appare l’opzione di scelta in questo stadio, anche se, in alcuni casi selezionati, un follow-up attento potrebbe essere un approccio ragionevole Livello di evidenza III B .



Stadio T2

Il 35-55% dei tumori in stadio T2a ed il 70% di quelli in stadio T2b non trattati progredisce a 5 anni. La prognosi dopo prostatectomia radicale è buona in questo stadio, anche per i tumori poco differenziati Livello di evidenza III B .



N.B.1: Indipendentemente dallo stadio e dall’età, la terapia chirurgica è indicata soprattutto nei pazienti con livelli basali di PSA  10 ng/ml. Livelli superiori implicano infatti un rischio consistente di penetrazione della capsula prostatica ( 75%), infiltrazione delle vescicole seminali ( 25%) e di margini positivi dopo chirurgia ( 40%), indipendentemente dalla categoria T di partenza (fatta eccezione per i T1b diagnosticati in pazienti affetti da grossi adenomi). L’indicazione alla prostatectomia radicale in questi casi andrà valutata tenendo conto, caso per caso, del livello attuale di PSA, delle preferenze del paziente e della possibilità di definire meglio lo stadio di malattia mediante l’uso di moderne metodiche di indagine come la RMN con bobina transrettale o phased array.

N.B.2: Un approccio di vigile attesa è stato proposto anche per i tumori T2a ben differenziati con bassi livelli di PSA ( 10 ng/ml). Va comunque tenuto conto che la valutazione preoperatoria del grading eseguito su biopsia è spesso poco affidabile.

Stadio T3

Il ruolo della prostatectomia radicale nel trattamento delle neoplasie in stadio clinico T3 è più controverso per la maggiore possibilità di morbidità e di recidiva locale, dopo questo intervento.

Il suo utilizzo è sostanzialmente scoraggiato, sebbene manchino studi randomizzati che evidenzino una superiorità della radioterapia nei confronti della terapia chirurgica. Inoltre, bisogna considerare che una quota non trascurabile, circa il 15% delle neoplasie in stadio T3, risulta sovrastadiata e che anche pazienti con neoplasie in stadio pT3a possono giovarsi di un trattamento chirurgico radicale.

Il problema è quindi quello di selezionare preoperatoriamente i pazienti senza coinvolgimento linfonodale o delle vescicole seminali, che potrebbero giovarsi del trattamento chirurgico. Anche in questo caso potrebbero essere utili i nomogrammi basati, oltre che sullo stadio clinico, sul punteggio di Gleason e sul livello basale di PSA. Infatti, è stato riportato che pazienti con neoplasie in stadio T3 ma con PSA iniziale inferiore a 10 ng/ml hanno una sopravvivenza libera da malattia a 5 anni maggiore del 60% Livello di evidenza II C .



Malattia linfonodale

Il tumore della prostata con coinvolgimento linfonodale non rappresenta usualmente un’indicazione alla prostatectomia radicale, anche se l’incidenza di progressione tumorale è più bassa, in caso di invasione microscopica di un numero ridotto di linfonodi Livello di evidenza III B .




Carcinoma della prostata
T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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