Carcinoma della prostata



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6.2 TERAPIA RADIANTE



6.2.1 Tecniche di radiazione

Radioterapia con fasci esterni

La radioterapia “convenzionale” del cancro prostatico, cioè la radioterapia a fasci esterni tipicamente erogata con pianificazione bi-dimensionale (2-D) e dose totale < 70 Gy, ha mostrato severi limiti sia di tipo clinico (impossibilità di controllare adeguatamente il cancro prostatico, anche se localizzato, come evidenziato da tassi di fallimento biochimico a 5 anni in oltre la metà dei pazienti), sia di tipo tecnologico come dimostrato dall’impossibilità di incrementare la dose totale radiante se non a prezzo di inaccettabili tossicità collaterali.

Nell’ultimo decennio, sono stati conseguiti significativi progressi nella somministrazione della radioterapia esterna. La disponibilità di sistemi computerizzati basati sulla TC sia per la pianificazione terapeutica, sia per la ricostruzione tridimensionale (3-D) del volume bersaglio e degli organi critici, ha reso possibile la somministrazione di dosi assai elevate di radiazione, conformando accuratamente la dose stessa attorno alla silhouette tumorale e riducendo significativamente l’irradiazione dei tessuti sani circostanti. Il potenziale vantaggio della radioterapia conformazionale 3-D risiede quindi nell’incremento del guadagno terapeutico dovuto alla possibilità di erogare dosi elevate, mantenendo un livello ridotto di tossicità collaterali tardive.

La radioterapia con intensità modulata (MRT), specie nelle forme ad archi dinamici, fornisce una ulteriore possibilità di incrementare la dose totale di irradiazione sul volume bersaglio, riducendo la tossicità locale. Questa tecnica, applicata pressoché routinariamente negli USA, è sempre più frequentemente utilizzata anche nel nostro Paese.

La radioterapia conformazionale 3-D è, allo stato dell’arte, considerata da molti centri internazionali e nazionali lo standard di riferimento radiante nel trattamento del cancro prostatico localizzato e localmente avanzato (T1-T3).

Le esperienze cliniche che hanno utilizzato dosi superiori a quelle “convenzionali” (> 70 Gy) stanno evidenziando un incremento significativo nel controllo di malattia,fino al 30% di aumento nel controllo biochimico di PSA a 5 anni. L’effetto biologico delle radiazioni è espresso da una curva dose-effetto di tipo sigmoide che nel cancro prostatico evidenzia un iniziale livello di saturazione della stessa attorno agli 80 Gy. La relazione dose-effetto è dimostrata sia dal decremento di positività bioptiche post-radioterapia sia dal miglioramento della sopravvivenza libera da ricaduta di PSA, con l’aumento di dose radiante somministrata.

Brachiterapia

L’impiego della brachiterapia (BCT), mediante impianto permanente per il trattamento radicale del carcinoma prostatico localizzato, si è consolidato nel corso degli anni ottanta, grazie all’avvento delle tecniche di impianto sotto guida ecografica transrettale e di specifici software per la pianificazione del trattamento (TPS). Il metodo prevede l’acquisizione dei dati anatomici del paziente con ecografia e la determinazione con TPS della geometria di impianto ottimale dal punto di vista dosimetrico. La procedura chirurgica di impianto è attuata per via perineale, in anestesia generale o spinale, mediante guida ecografia e fluoroscopica. Gli isotopi inseriti sono lo Iodio125 o il Palladio103, sigillati in capsule di titanio.

Oltre agli impianti permanenti, esiste la tecnica con HDR (high dose rate) che in qualche Centro viene utilizzata come boost dopo radioterapia conformazionale 3-D nei pazienti a rischio intermedio (Gleason score = 7, PSA tra 10 e 20 ng/ml).

6.2.2 Tossicità


In circa il 60% dei pazienti trattati con radioterapia convenzionale compaiono tossicità acute di grado 2 o più, rettali e genitourinarie.

Le complicazioni tardive compaiono 6 mesi od oltre il termine della radioterapia. Riferendosi ad una radioterapia 3-D conformazionale ad alte dosi, e graduando le tossicità secondo la scala SOMA-LENT, la tossicità rettale di grado 2 o più varia dal 6 al 17% per dosi fra i 64.8 Gy ed i 75.6 Gy. La tossicità urinaria tardiva di grado 2 o più è in media del 10% (fra 4 e 13%, per dosi fra i 64.8 Gy e i 75.6 Gy). Stenosi uretrale si manifesta nell’1.5% dei pazienti trattati con radioterapia 3-D conformazionale, ma può raggiungere il 4% in pazienti precedentemente sottoposti a TURP.

La potenza sessuale decresce gradualmente negli anni successivi al Trattamento radiante: il tasso di impotenza varia dal 15% a 20 mesi al 47% a 60 mesi.

La tossicità rettale tardiva severa è di circa il 12%, mentre quella urinaria del 10% circa Livello di evidenza III C .


6.2.3 INDICAZIONI

Radioterapia radicale

Radioterapia a fasci esterni

Il trattamento radioterapico radicale può essere utilizzato in tutti i pazienti affetti da tumore prostatico di stadio da I a III.

L’irradiazione profilattica dei linfonodi pelvici clinicamente o patologicamente negativi non sembra influire sulla sopravvivenza globale, anche se può prolungare la sopravvivenza libera d a malattia Livello di evidenza I C .

La radioterapia convenzionale consente di ottenere tassi di controllo locale fra l’85 e il 96% nei pazienti in stadio T1b-T2 e fra il 58 e il 65% nei tumori T3. In generale, i risultati a lungo termine sono simili a quelli ottenibili con chirurgia radicale.

Uno studio di fase III ed alcuni studi monoistituzionali (vedi Tabella I), hanno evidenziato il vantaggio di alte dosi di radioterapia nella cura del tumore prostatico localizzato, soprattutto in alcuni sottogruppi di pazienti. Il raggiungimento di questa dose escalation è ottenibile mediante tecniche conformazionali tridimensionali (3-D RT) o ancor meglio con modulazione d’intensità (IMRT) Livello di evidenza II A .

Tabella I

Studi

Livelli di dose

Controllo PSA a 5 anni

Gruppi favoriti*

MSKCC

>81 Gy vs 75.6 Gy vs <75.6 Gy

98% vs 81% vs 59%

87% vs 60% vs 42%

70% vs 42% vs 21%


Favorevoli

Intermedi

Sfavorevoli


Fox Chase Cancer Center

>74 Gy vs < 74 Gy

71% vs 56%

Tutti eccetto i favorevoli con PSA<10 e gli sfavorevoli con PSA>20

MD Anderson Cancer Center

78 Gy vs 70 Gy

62% vs 43%

PSA >10

*Classificazione dei livelli di rischio

  • Favorevoli: T1-T2, Gleason  6, PSA  10

  • Intermedi: T1, T2, PSA >10 e Gleason  6 o PSA  10, Gleason > 6 o T3, PSA  10, Gleason  6

  • Sfavorevoli: T1-T3, PSA >10, Gleason > 7

Brachiterapia

Al momento vengono riportati in letteratura solo i risultati di studi monoistituzionali, con criteri di selezione dei pazienti simili, ma non identici nelle diverse serie (T1 o T2, PSA <10, Gleason <7).

Mediamente, i risultati in termini di controllo del PSA a 5 anni variano fra il 63 e l’88% in pazienti trattati con Brachiterapia esclusiva. In altre serie la Brachiterapia viene adottata come boost della Radioterapia esterna con controllo del PSA a 5 anni fra il 72 e l’88%. Tali risultati sono simili a quelli del trattamento radiante esterno, con minor frequenza di impotenza (8-14%).

Radioterapia postoperatoria

Non esiste evidenza sicura che una Radioterapia Adiuvante per pazienti ad alto rischio di recidiva dopo Prostatectomia radicale ne migliori la sopravvivenza, ma è in grado di aumentare il controllo locale e biochimico in pazienti selezionati, ad alta probabilità di persistenza locale (interessamento della capsula, margini di resezione positivi, PSA preoperatorio e Gleason elevati) Livello di evidenza III C .

Non esistono studi randomizzati che confermino come una Radioterapia, detta di “salvataggio”, a risalita del PSA, produca gli stessi risultati di una Radioterapia Adiuvante immediata nei pazienti ad alto rischio Livello di evidenza III C .


Radioterapia palliativa

Il dolore da metastasi ossee è uno dei problemi maggiori del paziente con malattia avanzata ed in cui la Radioterapia può svolgere un ruolo palliativo.

La Radioterapia a fasci esterni si è dimostrata molto utile in questi casi.

L’uso di radioisotopi, come lo Stronzio 89, ha avuto buona efficacia come trattamento palliativo in pazienti con metastasi osteoblastiche e viene preferito nei pazienti con metastasi multiple. Quando somministrato da solo, questo isotopo, ha diminuito il dolore osseo nell’80% dei pazienti. Quando impiegato come aggiunta alla radioterapia esterna si è evidenziata una progressione di malattia più lenta, con riduzione della necessità di analgesici Livello di evidenza II A .

6.2.4 Algoritmo radioterapico



TERAPIA RADIANTE DEFINITIVA

Indicazioni

RT esterna conformazionale
T1, T2a

Brachiterapia
T
2b, T3, T4
RT esterna (se possibile, RT conformazionale)
Volumi

T
1, T2
Prostata




T1, T2 (PSA > 20

PSA >10<20 e Gleason 7




Gleason >7): Prostata

+ Vescichette seminali

(fino a 60 Gy)

T3, T4

Dosi

T1 almeno 70 Gy
T2, T3, T4 > 70 Gy (ad eccezione di pazienti ipertesi scompensati o diabetici insulino-dipendenti: 70 Gy)
Frazionamento 2 Gy/fr.


RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA


Indicazioni


Margini positivi RT esterna conformazionale
Volumi loggia prostatica
Dosi almeno 66 Gy
Frazionamento 2 Gy/fr.

RADIOTERAPIA DI SALVATAGGIO


Indicazioni

PSA dosabile o in ascesa

d
opo chirurgia (purché t/raddoppiamento RT esterna conformazionale

 6-12 mesi), recidiva macro- o microscopica


Volumi loggia prostatica
Dosi almeno 66 Gy + sovradosaggio (almeno 4 Gy) su sedi di malattia evidenti
Frazionamento 2 Gy/fr.

RADIOTERAPIA DI SALVATAGGIO

indicazioni

RT esterna

Metastasi ossee

RT metabolica con samario o stronzio-89 (ev. associato a RT esterna)
Dosi/Frazionamento

Trattamento più o meno conservativo in base alla estensione di malattia


Metastasi diffuse: 30 Gy/10 fr. o 16 Gy/2 fr. sulle sedi sintomatiche

Metastasi unica: 40 –50 Gy/2 fr.





Carcinoma della prostata
T1a g1 (gleason score 2-4) n0 m0


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