Clinica e teoria della clinica



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CLINICA E TEORIA DELLA CLINICA
FARE GRUPPO IN CONTESTI ISTITUZIONALI

PSICOTERAPIA DI GRUPPO CON “PAZIENTI GRAVI”
Lezione 9 – 26 Ottobre 2012

Con la partecipazione di:



Giuseppe Riefolo, Fabiana Illiano, Silvia Raimondi

PRIMA PARTE


Punti chiave
Caratteristiche del gruppo nell’istituzione A.S.L Roma E Ponte Milvio

  • Gruppo semiaperto composto da:

  • Pazienti psicotici: complessivamente venti, con una media di otto/nove partecipanti a seduta; età compresa tra i venti e i cinquant’anni. La maggior parte di loro ha già avuto precedenti esperienze di ricovero.

  • Operatori: due conduttori, tre osservatori silenti.



L’osservatore silente:

  • Apprende dall’esperienza del gruppo e, se alle prime armi, può saggiare attraverso la pratica clinica quanto studiato a livello teorico.

  • E’ una fonte diinformazioni delle dinamiche gruppali utile ai conduttori.

  • I dati che raccoglie arricchiscono indirettamente il processo terapeutico.

  • Si astiene dalle verbalizzazioni, ma comunica con i componenti del gruppo.

  • Non può partecipare attivamente, ma è influenzato e influenza il campo. Deve contenere i vissuti sperimentati in seduta conservando la possibilità di analizzarli successivamente.



Dott. Riefolo

L’obiettivo del dott. Riefolo è quello di illustrare la specificità del fare una psicoterapia di gruppo ad orientamento psicoanalitico in un’istituzione territoriale e di mostrare come si colloca un gruppo all’interno dell’istituzione stessa.

Il dott. Riefolo lavora come psichiatra nel Centro di Salute Mentale (CSM) della zona di Ponte Milvio. Il gruppo di cui si occupa è composto da due conduttori (il dott. Riefolo e la dott.ssa Gerace), da 3 osservatori silenti (sono presenti nel gruppo, ma non devono partecipare, solo osservare) e da pazienti psicotici non cronici, tendenzialmente giovani (dai 20 ai 50 anni).

Un gruppo all'interno dell’istituzione è specifico e utilizza come opportunità di specificità tutti quegli elementi che si potrebbero presentare come limiti.


Dott.ssa Illiano

La dottoressa c oncentra il suo intervento su due argomenti:



  • la possibilità di connessione tra la teoria e la pratica;

  • le sensazioni, le difficoltà e le angosce che l’osservatore inesperto può sperimentare nel gruppo.

Il ruolo dell’osservatore silente appare molto semplice, poiché non interviene, ma si limita solo ad osservare. In realtà, durante il suo lavoro, influiscono una serie di dinamiche che rendono questa figura un po’ più complessa di quel che appare.

Durante l’osservazione di un gruppo alcuni concetti potrebbero apparire astratti e nebulosi, ma ben presto, man mano che l’osservatore diviene più esperto, questi concetti diventano più concreti (“già la concezione di gruppo considerata nell’insieme è astratta”. Il gruppo come struttura presa nel suo insieme, superiore alla somma delle parti, è diventato più chiaro “una risata , una battuta , tutto influenza il gruppo”). Per quanto concerne la dinamica di gruppo, è importante andare a valutare l’influenza dell’intervento di un paziente su quello di un altro.



Vignetta clinica: Poco tempo fa un paziente di nome Ernesto esponeva al gruppo una consegna che gli era stata data dall’università. Si trattava di descrivere la connessione tra due possibili istituzioni, A e B, dove la seconda è subordinata alla prima. Verso la fine, un altro paziente, Roberto, ha esternato con il pianto l'angoscia di non poter raggiungere casa dei suoi perché la strada era tortuosa. Dopo la seduta, i conduttori del gruppo hanno collegato i due interventi tra loro, considerandoli come determinanti l’uno per l’altro anche se con contenuti così diversi. L’intervento di uno stimola quello dell’altro grazie al funzionare del gruppo in maniera così omogenea.

Nel gruppo diviene dunque evidente che “niente nasce da niente e nulla succede per caso”: tutto influenza la dinamica e il campo del gruppo. Forse questo funzionare del gruppo nel suo insieme rende possibile la definizione di gruppo come diverso dalla somma delle parti.

Lo psicanalista francese Anzieu affermava che nel gruppo ci fosse la “minaccia di perdita dell’Io”: alcuni pazienti, infatti, tendono a voler abbandonare il gruppo, a non voler stare in quella situazione, e in questo modo manifestano quel tipo di angoscia che una situazione di gruppo così omogenea provoca inevitabilmente in soggetti psicotici.

Esempio: Una paziente di nome Brunella arriva nel gruppo, partecipa solo 3 volte, da quando la dottoressa Illiano svolge il ruolo di osservatrice. Tutte le volte che viene, l’atteggiamento è di totale chiusura verso il gruppo. Siede sulla sedia e abbraccia la borsa. Manifesta espressamente la sua volontà di non parlare: “Perché dovrei dire queste cose a voi?” Abbandona spesso la seduta e va a fumare una sigaretta. Questi agiti verbali e non verbali possono essere scaturiti da quell’angoscia che deriva dalla minaccia di perdita dell’Io nel gruppo.

Per quanto riguarda le sensazioni che un osservatore sperimenta durante l’osservazione, possiamo riscontrare innanzitutto la paura di essere accettati nel gruppo, la paura di modificare, con il suo ingresso, quel campo “magico” preesistente e la paura del contatto diretto con i pazienti (in realtà, la dott.ssa Illiano è riuscita a sperimentare un contatto diretto con i pazienti solo 3 volte in un anno: la prima, una paziente le ha chiesto espressamente chi fosse e la dott.ssa Gerace è intervenuta a spiegare il suo ruolo. La seconda, un paziente ha espressamente chiesto più di una volta di far parlare la dott.ssa Illiano e il dott. Riefolo è intervenuto per spiegare che non poteva parlare. Un’altra volta è stata scambiata per una partecipante). Tutte queste paure vengono però esorcizzate e contenute dal ruolo dei conduttori. Il ruolo dell’osservatore è rispettato da entrambe le parti, anche dai pazienti che comprendono, appunto, qual è il ruolo dell’osservatore nel gruppo.

La noia occupa un ruolo centrale nelle sensazioni che un osservatore può provare. Bisogna dire, però, che non solo è normale annoiarsi (perché non si smette di essere una persona anche quando si osserva una dinamica di un certo tipo), ma soprattutto quelle sensazioni vanno espresse ed analizzate per poter poi riconoscere quello che sarà il controtransfert. Tutte queste sensazioni sono la reale difficoltà che un osservatore sperimenta durante la seduta: è difficile, infatti, essere neutrali perché a volte entrano in gioco altre emozioni (come ad esempio l’imbarazzo). Si impara dagli altri osservatori. L’importante è non partecipare attivamente alle dinamiche di gruppo, tuttavia lasciarsi influenzare dal campo è naturale e normale.

Un altro punto molto importante è la scrittura del resoconto: tradurre in parole le dinamiche del gruppo non è semplice, soprattutto se si pensa al fatto che questo resoconto è utile poi ai conduttori e agli osservatori per rivivere quella particolare seduta e per sperimentare le emozioni e le sensazioni che ne derivano. In un resoconto non è importante riportare tutto. (La dottoressa racconta che scrivere il resoconto è stata una prova enorme poiché tradurre in parole le dinamiche del gruppo non è semplice. La prima volta che ha scritto un resoconto l’ha scritto per una settimana, ogni volta pensava di essersi dimenticata qualcosa. Per lei era diventato un impegno più grande del previsto. L’idea rigida iniziale era quella di dover prendere tutte le dinamiche di gruppo e riportarle: ma il dott. Riefolo le ha insegnato che non bisogna riportare tutto. Poco alla volta anche lo scrivere, il riportare e il resoconto, si sono modificati nel tempo e ciò combacia con una serenità maggiore dello stare nel gruppo).


Dott.ssa Raimondi

La dott.ssa Silvia Raimondi è una psicologa e psicoterapeuta con formazione sistemico relazionale. Ha cominciato al CSM come tirocinante. All’inizio ha osservato tramite uno specchio unidirezionale un gruppo omogeneo di tutti DAP-isti (Disturbi da Attacco di Panico). Per lei è molto frustrante stare zitta, nonostante il silenzio sia solo verbale perché non si può sfuggire agli sguardi e al controllo delle espressioni.



Un gruppo aperto è un gruppo, in cui i pazienti possono tornare in qualsiasi momento; non vi è un sintomo omogeneo (si tratta di pazienti che hanno come matrice comune il ricovero, la gravità).
La dottoressa Raimondi presenta due sedute:

  • Una datata 21 luglio, che coincide con l’ultima seduta prima dell’interruzione estiva.

  • L’altra coincide con la prima assenza della dott.ssa Morfini, con l’ingresso nel gruppo della dott.ssa Gerace (che tuttavia non potrà essere presente) e di un nuovo paziente.


Casi clinici

Per quanto riguarda la seduta del 21 luglio, inizia Marco, un paziente paranoico che ha un delirio riguardo il timore di perdere la patente, che spiega al gruppo come gli è venuto questo delirio. C’è pure un paziente molto grave che partecipa da pochissimo al gruppo e si chiama Matteo G. Partecipano il dott. Riefolo e la dott.ssa Amorfini. Pazienti: Mauro, Marco, Matteo G. , Massimiliano, Stefano. Marco ragiona sulle origini della sua malattia. Mentre stava andando via dallo studio di Pino (dott. Riefolo), si è fermato dietro la porta della segreteria per allacciarsi una scarpa ed ha sentito Pino che commentava la seduta dicendo che lui è un sempliciotto e che, se mai fosse stato possibile introdurlo al lavoro, sarebbe stato un lavoro finto. Da qui, lui dice, la ricaduta nel delirio di vedersi levare la patente, incubo che lo perseguita. Interviene Matteo G., il paziente molto grave che da poco segue il gruppo (assolutamente delirante, pensa di avere 14 anni e ne avrà circa 40, di essere in una fase di una metamorfosi Kafkiana, di essere Pindaro e di aver generato un figlio, Ermete, in seguito ad una gravidanza isterica e un parto compiuto al San Filippo Neri; il figlio è focomelico). Continua raccontando di una regressione all’adolescenza avuta durante il soggiorno estivo in Puglia, dal quale è appena rientrato. Ha avuto numerose polluzioni, una lo stava addirittura affogando. “Sarebbe importante”, continua Matteo, “per il CSM che si contattasse la Guggenheim , una psichiatra atomico-nucleare che è in un grave stato di depressione, ma sarebbe aiutata dalla chiamata e, a sua volta, darebbe un contributo di eccellenza”. Pino cerca di tornare alla penosa sensazione di Marco, che teme di perdere la patente. Ma Matteo G. è incontenibile. Pino cerca di andargli sopra con la voce (commento: è profondamente irritato). Poi prova ad esplicitare che gli sembra di aver colto, nelle parole di Matteo G., la descrizione di uno stato di eccitazione dolorosa, che sta cercando, con l’aiuto del gruppo, di contenere. Matteo G. ora deve aspettare il suo turno. Questo passaggio è interpretativo e dà un senso all’incomprensibilità della situazione. Matteo G. dice di essere un adolescente, quindi parla di una zona molto viva di sé, che sta avendo molte polluzioni, che addirittura rischia di essere annegato nelle sue polluzioni, che sinceramente è un’immagine schifosa. Quindi, mentre stai lì, ti perdi più che altro nello schifo. Poi arriva l’interpretazione che restituisce un significato ed è anche tutto meno doloroso e schifoso. Dire che forse sta cercando di comunicare che è in uno stato di eccitamento doloroso, umanizza la situazione e rende possibile aprire un dialogo diverso. Matteo G. continua e dice che c’è assenza di democrazia. Pino si aggancia per confermare che in effetti nel gruppo non c’è democrazia, i terapeuti se ne vanno e lasciano le persone sole. Marco non ha figure di cui fidarsi, la realtà è che i terapeuti se ne vanno per un mese e non ci sarà nulla da fare. Questo restituisce il senso della seduta, spiega perché Matteo cercava le figure atomico-nucleari. Se si rimanesse nel letterale, resterebbe lì ed andrebbe perso. Il conduttore è colui che cerca di definire qual è la costellazione, il tema che organizza in quel momento il gruppo e come può essere estratto e reso dinamico”.

Per quanto concerne la seconda seduta riportata dalla dott.ssa Raimondi, la dottoressa Amorfini viene sostituita con la Gerace ed entra Enrico, un nuovo paziente di 22 anni (il gruppo aveva una media di età di circa 45 anni e l'ingresso di questo ragazzo così giovane preoccupava la dottoressa Raimondi e il dottor Riefolo, che sono genitori di ragazzi che hanno circa la stessa età di Enrico). Questa condizione li preoccupava anche perché si chiedevano se il ragazzo fosse consapevole della gravità del suo stato. “Il gruppo è già cominciato e Pino chiede ad Enrico come si chiama, se si vuole presentare al gruppo o se vuole commentare quanto detto fin lì. Enrico esita, sembra che lì parlino solo le donne, sorride un po’ imbarazzato. Ha 22 anni e sa di sembrare più grande (commento: Enrico ha un viso e dei modi che le piacciono molto, denti bianchi, fossette sulle guance, sguardo luminoso. Il vestiario, i modi posati, la capigliatura che promette una rapida calvizie, effettivamente invecchiano precocemente il suo aspetto). Enrico continua e dice che è lì in seguito ad un ricovero al San Filippo, dovuto a un periodo di intenso stress legato a motivi di studio. Si tratta del terzo ricovero della sua vita, i primi due li ha subiti a breve distanza a 17 anni. Attualmente, segue una terapia farmacologica che lo aiuta a distinguere il reale dall’irreale. Confonde lo studio con la realtà. Iniziano le voci del gruppo e gli dicono che si immedesima troppo in quello che studia, troppa ansia. Enrico racconta che la prima volta che è stato male era ai primi passi nello studio della filosofia: Platone e l’amore. Lui era innamorato ed è stato male. Alcuni gli chiedono che vuol dire confondere il reale con l’irreale. Enrico esita, dovrebbe parlare proprio del suo problema. Pino lo incoraggia con un cenno. Enrico dice che è interessato alle sirene (commento: per quanto assurdo, prova un’emozione intensa di sorpresa, tenerezza e simpatia. E’ come se un aspetto di poesia prevalesse su quello della follia). Raffaello dice che anche a lui piacciono le sirene, ma dal busto in giù non tanto. Enrico dice che a lui piacciono tanto anche gli animali che vanno lenti come le lumache e le tartarughe. Raffaello dice che quelle hanno una casa o una corazza. Anche Enrico ha fatto un sogno: ha sognato una quantità di molecole, lui stesso ne faceva parte, che si spostavano nello spazio seguendo una certa direzione. Dalla parte opposta sopraggiungeva un gruppo analogo di molecole o palline e sentiva di dover proteggere le sue da qualche pericolo. Ad un diverso livello la presenza di un medico rendeva tutto più fluido, forse con del sapone…. Pino dice: “Forse il problema è che noi siamo costretti ad andare veloci come le palline del sogno di Enrico, perché per permetterci di andare piano avremmo bisogno anche noi della corazza. Per fortuna incontriamo questi medici che ci rendono le cose più facili e più fluide”. Pino sollecita Gianluca (ragazzo abbastanza giovane, 26 anni, con un tema di fondo che è apparentemente quello della masturbazione) che aveva espresso il desiderio di essere ricevuto da Pino separatamente per parlare. Può farlo ora in gruppo. Gianluca premette: non vuole sentirsi attaccato da Barbara e da Annalisa per ciò di cui parla. Arrossisce, per la prima volta sembra arrabbiato. Non riesce ad avere erezioni, non ha erezioni e non riesce a stabilire rapporti con le donne. Sembra che le donne lo capiscano. Barbara ed Annalisa lo rassicurano, loro non intendevano essere aggressive. Le donne non capiscono prima se un uomo ha o meno le erezioni. Raffaello considera alcuni aspetti concreti della situazione: “Ti deve piacere la donna”, per esempio a lui piacciono formose, “se sei giovane può succedere, dipende dal contesto, può dipendere dall’energia, dall’alimentazione”. Gianluca riesce ad avere delle erezioni solo da seduto. Pino dice: “Forse Gianluca si chiede quanto può mettere fuori degli aspetti suoi senza sentirsi aggredito”. La seduta si concluderà dopo un fraintendimento carino: Gianluca sottolinea di come le cose siano migliorate da quando frequenta il gruppo, prima non aveva erezioni del tutto. E Stefano: “Io avevo capito elezioni!”. Pino: “Per le elezioni bisogna essere in tanti, forse come le palline del sogno di Enrico”. Gianluca si può permettere di presentare qui aspetti che al di fuori sente che sono aggrediti. “Ha delle erezioni da seduto, queste sono delle sedute!”.

SECONDA PARTE


Punti chiave
Caratteristiche ed originalità dei gruppi nei contesti istituzionali

  • Originalità delle istituzioni per la cura delle psicosi: la complessità delle istituzioni rende più efficace, rispetto ai contesti privati, il trattamento delle psicosi.

  • Originalità dei gruppi istituzionali, la funzione di coerenza del campo: il setting deve essere coerente con il contesto istituzionale.

  • Funzione attiva del gruppo verso l’istituzione.

  • Funzione attiva dell’istituzione verso il gruppo.

  • “Il gruppo è la realizzazione dinamica del campo istituzionale” (Correale, 1991).

  • Le caratteristiche del campo istituzionale sono gli elementi utili ed indispensabili con i quali viene organizzato il setting.

  • La nascita del gruppo terapeutico è parallela al percorso evolutivo dell’emancipazione dell’istituzione; se ciò non avviene, il gruppo può delinearsi come una coazione a ripetere.

  • Permeabilità degli spazi terapeutici.

  • Coesistenza di gravità e di terapie.

  • Permeabilità dei terapeuti e dei pazienti.

  • Precarietà delle risorse concrete: la psicosi può essere immaginata come una “voragine”, ne consegue che non vi saranno mai delle risorse ottimali per gestirla e contenerla.

  • Operatori competenti ma non sempre specialisti.

  • Anche gli elementi frustranti vanno “resi setting”.

  • Fondamentale è la perentorietà nell’accentuare le caratteristiche di sostegno del servizio: spesso è necessario, attraverso il contenimento, “aiutare i pazienti a difendere il gruppo da se stessi”.


Il setting

  • “Modificabilità” del setting nei gruppi psicotici.

  • Il setting è un codice attraverso cui vengono letti gli accadimenti gruppali, promuove e registra trasformazioni.

  • E’ un dispositivo bizzarro, fuori dai livelli culturali comuni.

  • E’ formato dalla realtà, dal contratto e dal metasetting: è importante che le condizioni e/o gli elementi propri del gruppo e dell’istituzione vengano assunti dal setting e ne costituiscano la struttura.

  • Ha una funzione di sintonia e coerenza con la realtà esterna.

  • Nei gruppi esistono setting complessi e transfert multipli.


Le terapie

  • Comportano trasformazioni.

  • Sono configurazioni prima che figure.

  • Hanno funzioni di contenimento (gioco/prendersi cura).

  • Hanno funzioni discriminate (la cura).

  • Procedono fin tanto che il setting e il transfert sono mantenuti (esse si configurano come dei “dispositivi tutelanti” sia per i pazienti che per i terapeuti e sono garantiti dall’istituzione).

  • I processi: continuità e discontinuità dei tempi e dei luoghi.

  • Progetti terapeutici.

  • Gravità e gravosità.

  • La sorpresa: è un atto creativo che decreta la nascita di una nuova configurazione nel campo relazionale e nel mondo interno del paziente.

  • L’autenticità sul piano relazionale: è presente nella misura in cui c’è sintonizzazione relazionale.

  • Consapevolezza degli inevitabili errori.

  • I limiti: devono essere inseriti all’interno del setting.

  • La fine dei percorsi.

  • Le tecniche: hanno una funzione di coerenza.


Dott. Riefolo

Il dottore procede affermando che nel gruppo composto da psicotici c’è un motivo di sostegno: tale gruppo si basa su una funzione ampia di contenitore per ansie e paure, quindi svolge una funzione di contenimento mentale; è tuttavia un contenimento che può diventare quasi fisico (ad esempio si può “impedire” ad un partecipante del gruppo di parlare).

Sono gruppi funzionali per questi pazienti, che non riuscirebbero a fare una terapia individuale (il gruppo, infatti, è più ampio e permette ai pazienti di stare in un angolo, in piedi, ecc.). Analogamente, anche per il terapeuta è difficile trattare individualmente un paziente psicotico. La dott.ssa Raimondi interviene affermando che dopo una terapia di gruppo è possibile effettuarne una individuale.

Il gruppo è un dispositivo che permette una maggiore regressione. Un gruppo nell’istituzione è molto più potente di un gruppo fatto in situazioni private, poichè permette di poter seguire quei pazienti che a volte, non sopportando la situazione del setting, vanno via per alcune sedute e poi ritornano.


PROGETTO:

Originalità delle istituzioni per la cura delle psicosi

Le psicosi non si possono curare se non c’è un’organizzazione dell’ordine istituzionale (una volta c’erano i manicomi, adesso ci sono i servizi). Le psicosi non si possono curare al di fuori delle istituzioni. Esse hanno bisogno delle istituzioni, che in questo momento sono i servizi, una delle più belle invenzioni emerse nella scienza psichiatrica.


Originalità dei gruppi istituzionali: funzione di coerenza di campo

Poiché i gruppi istituzionali sono originali, è importante che vi sia una funzione di coerenza di campo: le caratteristiche delle istituzioni devo essere riprese e “rese setting” all’interno del gruppo. Prima di organizzare un gruppo è quindi necessario valutare l’istituzione. All’interno di questi servizi si formano ogni tanto delle possibilità di fare terapie di gruppo.



Esempio: Un gruppo non può essere messo all’interno dell’istituzione come un corpo intruso: se un professionista, bravo a fare i gruppi, pensa di fare i “suoi“ gruppi nelle istituzioni, può costituire persino un danno. Manca la funzione di coerenza con le istituzioni. Le caratteristiche delle istituzioni devono essere fatte proprie nel gruppo.

Così, ad esempio, se per accedere ai servizi offerti dall'istituzione non si paga il ticket, è difficile pensare che ciò debba avvenire per la partecipazione al gruppo attivato all'interno di quella istituzione. Allo stesso modo, se il medico alll'interno dell'istituzione è disponibile a dare ascolto ai pazienti anche nel corridoio oltre che nella sua stanza, può essere accettato come fatto normale che lui entri ed esca dalla stanza in cui è in corso una seduta di gruppo.
Funzione attiva del gruppo verso l’istituzione

I gruppi vengono inventati dai pazienti stessi prima di una seduta; ci sono dei gruppi automatici nella situazione (sala d’aspetto, corridoio, bar, ecc…). I gruppi, quindi, sono creati dalla situazione prima che dagli operatori.

Il gruppo ha una funzione attiva verso l’istituzione, che quindi cambierà.
Funzione attiva dell’istituzione verso il gruppo

L’istituzione entra nella situazione del gruppo.


Competenza dei gruppi istituzionali verso la psicosi

I gruppi nelle istituzioni sono dei dispositivi altamente potenti verso la psicosi.




  1. ISTITUZIONE E PSICOSI


Setting

Il setting nelle istituzioni è importante e deve esistere. Col termine setting si intende un codice che promuove e registra le trasformazioni, e con il quale possiamo leggere tutto quello che succede. Vi è un codice condiviso che discrimina ciò che è bizzarro da ciò che non lo è. Il setting nelle istituzioni è importante (esso va oltre le modalità di stretta di mano, o le disposizioni della sedia).

Se in un ambulatorio si ha un codice di estrema rigidità, per cui ci sono orari categoricamente definiti, è implicito che può essere un codice violento nei confronti del paziente e non coerente con la situazione. Ci si può comportare con formale disponibilità o con accoglimento finto ed esasperato. Il codice significa che si è disposti ad accogliere il paziente secondo le possibilità che si hanno e in base alle capacità che si possiedono. Il setting si modifica, basta che sia presente un codice condiviso.

Io qui non mi posso mettere a cantare, perché qui esiste un codice condiviso per cui è bizzarro cantare. Ma se vado ad una gara canora è idoneo che io canti!”.

Il setting, perciò, definisce un codice di comportamenti; non è rigido, ma è mobile e sufficientemente elastico (con i pazienti psicotici il setting deve essere pronto a modificarsi in base alle esigenze); è una funzione che deve dare contenimento agli elementi bizzarri che possono esistere nelle relazioni. Viene, così, considerato un elemento al di fuori dei livelli culturali comuni, mantenendo comunque un livello di coerenza e sintonia con la realtà esterna.
È creato dalla realtà, dal contratto e dal “metasetting” (Liberman): ci sono delle situazioni che si impongono e devono essere assunte dal setting affinché diventino processuali, come ad esempio il dott. Riefolo racconta che generalmente “all’interno delle istituzioni si è reperibili anche durante le sedute per servizi, come le chiamate del 118. Così una volta è accaduto che proprio all’interno di una seduta di gruppo, è arrivata la chiamata, in un giorno in cui non era presente il coterapeuta. In quel momento è stato proprio il gruppo ad esortarmi ad andare, avendo accolto la mia preoccupazione, da un lato di andare e dall’altro di abbandonare il gruppo. La chiamata era un elemento condiviso, diventato processuale e parte del setting istituzionale, in quanto previsto. È stato importante che i pazienti in quel momento abbiano usato il terapeuta come elemento fragile di cui prendersi cura”.
Esempi

Il setting è fondamentale. Se un paziente mi dicesse “Brutto cretino!” all’interno del setting in una seduta, gli attribuirei un determinato significato, cosa che non farei se mi dicesse la stessa cosa al bar.

Totò va in una piazza e trova uno che lo prende a schiaffi scambiandolo per Pasquale. Racconta l’episodio ad un amico che commenta - E poi tu che hai fatto? - Stavo là ad aspettare e volevo vedere come sarebbe andata a finire. - E perché sei stato lì zitto e non hai fatto niente?” - E mica so Pasquale!”. Nelle istituzioni quei pugni li puoi prendere nella misura in cui non sei Pasquale! Quindi ti garantiscono di poter non reagire.
Il dottore racconta di un episodio accaduto in una serie di sedute, durante le quali lui e il paziente erano soliti udire una sirena che scattava sempre alla solita ora e che durava cinque minuti; allorquando una volta questa sirena non scattò, ciò venne recepito come un elemento di disturbo. A disturbare era l’assenza del disturbo che, ormai, era diventato un elemento proprio del setting.
Terapie

Le terapie si basano su:



  • La sorpresa (è un “atto dell’ordine creativo”) – i pazienti possono sorprenderci. La sorpresa attribuisce al gruppo una configurazione nuova nel campo relazionale. (Esempio: Una paziente aveva paura di ingrassare. Il dottor Riefolo le fece notare che non era grassa, ma la paziente gli ha risposto: “Forse io ho paura di essere pesante per lei”. Questo può rappresentare un fattore sorpresa in quanto la paziente è passata da un livello concreto ad uno simbolico. Riefolo si è stupito, in quanto non aveva compreso un registro dell’ordine simbolico sul controtransfert, non l'aveva colto.);

  • L’autenticità (imitazione e processo): mentre sul piano soggettivo è autoriferita (tutti siamo autentici), sul piano relazionale non è una caratteristica, ma un processo che si attiva all’interno dell’incontro. Gli elementi autentici sono fertili, creativi e sono quelli che rimangono, mentre tutto ciò che non è autentico è inutile;

  • L’errore;

  • I limiti: non devono essere visti come elementi negativi ma, insieme agli errori, sono elementi indicativi per la costruzione del setting.

  • La collaborazione;

  • La fine del percorso;

  • Le tecniche: la tecnica non è di per sé una garanzia, non è così importante, è “come saper nuotare”. Il problema è l’uso che sappiamo fare della tecnica.



2. ORIGINALITÀ DEI GRUPPI ISTITUZIONALI

I gruppi nelle istituzioni devono essere originali. Nessun gruppo va bene né per tutte le istituzioni né per la stessa istituzione in tutti i periodi. Inoltre, il gruppo deve essere originale anche rispetto al Campo istituzionale.



  • Il gruppo è la realizzazione dinamica del Campo Istituzionale (Correale, 1991);

  • Le caratteristiche del campo istituzionale sono gli elementi utili con cui organizzare il setting (funzione del limiti);

  • La nascita di un gruppo terapeutico dovrebbe rientrare a far parte dell' essere nella linea di emancipazione del campo istituzionale (se l’istituzione cresce, ad un certo punto diventa quasi inevitabile che ci siano dei gruppi; se non cresce, a volte fare un gruppo può essere violento).

Caratteristiche originali del contesto istituzionale:



  • Non selettività dell’utenza in base alla gravità (nelle istituzioni non si può selezionare sulla base della gravità. C’è l’accesso al gruppo affinché questo possa dare contenimento);

  • Permeabilità degli spazi terapeutici (Esempio: Soprattutto nelle istituzioni, il conduttore può dover svolgere contemporaneamente diverse mansioni. Il dottor Riefolo riferisce che all’inizio della professione, si occupava di gruppi all’interno di una clinica privata dove era previsto che indossasse il camice. Generalmente, però, lo toglieva nel momento in cui doveva condurre il gruppo, finché un giorno un paziente glielo fece notare in un modo particolare: “Dottore ma perché lei qui mi chiede cosa penso e prima non mi ha dato il permesso per uscire?” Con questo il paziente si riferiva al fatto che in quella maniera, indossando e levando il camice, il dottore aveva dato l’impressione che, con il camice, era colui che aveva la responsabilità di far uscire i pazienti mentre, senza camice, nel gruppo, pensava di poter agire in modo differente. Il messaggio arrivò e il dott. Riefolo mantenne sempre il camice;

  • Coesistenza di gravità e di terapie (nel gruppo è possibile che ci sia la coesistenza di situazioni più o meno coerentemente gravi, che possono avere dei riferimenti anche al di fuori del gruppo; una situazione terapeutica coesiste con modalità terapeutiche diverse, per esempio terapie farmacologiche o familiari);

  • Permeabilità dei terapeuti ai vari pazienti (i pazienti possono accedere ai terapeuti);

  • Precarietà delle risorse concrete (la precarietà non è un fatto concreto);

  • Operatori competenti, ma non sempre specialisti (non necessariamente quelli che conducono il gruppo sono specialisti, basta che siano competenti rispetto alla sua conduzione).

Altri elementi:



  • Forme di onorario “deresponsabilizzante” (nelle istituzioni c’è una cronica carenza di risorse necessarie, perché di fronte alla psicosi non ci sono mai abbastanza risorse. La precarietà non è mai un elemento concreto). La remunerazione potrebbe non essere motivante, ma frustrante. Per il dott. Riefolo è motivante e gli permette di appassionarsi abbastanza, non nel modo teorico, ma per fare il gruppo.

  • Tolleranza alle assenze/ritardi/ritiri dei pazienti (non bisogna mai cambiare ora, data e luogo degli incontri di gruppo per dare la possibilità ai pazienti che hanno abbandonato gli incontri di potersi ripresentare in qualsiasi momento, anche dopo diversi anni). I pazienti possono ritardare, essere assenti e ritiranti, questo può essere frustrante, ma va reso setting. (Esempio: Un paziente si è presentato in seduta dopo due anni di assenza, tuttavia aveva mantenuto una continuità temporale dell’appuntamento. Per questo gli orari del gruppo in genere non si cambiano mai, in quanto si deve essere aperti anche a questa evenienza. I pazienti si sentono membri anche dopo anni e sanno di essere accolti. Questo è possibile nell’istituzione ma non nel contesto privato).

  • Accentuare caratteristiche di “sostegno” del servizio (prevalente funzione del setting sulla frustrazione della relazione terapeutica). Esempio: A volte i pazienti hanno bisogno di avere sostegno per sè stessi anche all’interno di una seduta di gruppo, quindi possono essere temporaneamente allontanati a scopo contenitivo per far sì che il gruppo possa svolgersi, comunque sono sempre all’interno dell’istituzione. Alcune volte vanno aiutati a difendere il gruppo da sè stessi, quindi vengono effettuati interventi concreti di sostegno purché abbiano una funzione dinamica. Nel settore privato è praticamente impossibile.

  • Ampia varietà di modelli terapeutici (i modelli terapeutici sono delle sonde che devono essere usate, non sono l’elemento processuale. Sono degli elementi che ci devono permettere di creare dei processi, ma non sono confondibili col processo. Nei servizi c’è un’ampia varietà di approcci terapeutici).

“… In determinati periodi del nuovo inizio, il ruolo dell’analista assomiglia per molti aspetti a quello delle sostanze o degli oggetti primari. L’analista deve esserci...” (Balint, 1968).


Esempi

L’analista è la sostanza, come la sabbia che ti permette di camminarci sopra e fare delle orme, o fare un castello. Qualcosa che permette di creare delle configurazioni, poiché ne è alla base. Quindi l’analista, ancora prima che interlocutore, deve essere una sostanza.



Riefolo ricorda con dispiacere come, dopo anni di terapia, un paziente non si ricordasse di lui. Egli ne conservava il ricordo poiché era stato importante, invece il paziente lo aveva dimenticato. Questo è spiegabile con il fatto che il paziente sostanzialmente non aveva avuto a che fare con lui come persona, ma come funzione, per cui era normale che potesse ricordarsi di lui come personaggio e non come, nello specifico, del dottor Riefolo.

3. GRUPPO e ISTITUZIONE

  • Ridiscute l’autonomia del contesto istituzionale;

  • Competenza ai cambiamenti del contesto istituzionale.

Il gruppo cambia l’istituzione e viceversa: l’istituzione entra nel gruppo e ne determina le caratteristiche. C’è una sovrapposizione dei margini dall’istituzione verso il gruppo e dal gruppo verso l’istituzione; tutto ciò è positivo sia per il gruppo, poiché ne aumenta le potenzialità di contenimento, sia per l’istituzione che si arricchisce della presenza del gruppo. L’istituzione determina le leggi, ma se inseriamo il gruppo, questo inevitabilmente la modifica in base a sè stesso. Se non si è agito coerentemente, l’istituzione reagirà in maniera violenta.
Esempio

Per un certo periodo c’era una paziente grave, paranoica, che entrava nel gruppo, faceva un gran baccano e poi usciva e continuava ad urlare da fuori. Gli altri stavano zitti ad ascoltare. Si era creata una situazione in cui la paziente, stando ad una certa distanza, riusciva a partecipare, cosa che altrimenti non era possibile. Quindi, per un periodo, il gruppo era allargato al corridoio. Questo era possibile, perché era l’istituzione ad entrare nel gruppo. Gli operatori che si aggiravano nel corridoio avevano molto a che vedere con il gruppo. Il gruppo, inoltre, faceva associazioni anche su ciò che avveniva fuori. Questo è possibile nella misura in cui l’istituzione si modifica in rapporto al gruppo. L’alternativa è la rigidità dell’istituzione.



Visione di un filmato

Monsieur Lazhar - Il gruppo nelle istituzioni

Il film racconta di una classe traumatizzata dal suicidio della loro maestra e dall’ingresso, in questi frangenti, di uno strano insegnante. L’idea è di mostrare come in questa istituzione (la scuola), il gruppo è quasi necessario per il superamento del lutto. Il fatto che il maestro ripercorra la sua vicenda personale, suggerisce come i terapeuti, nelle situazioni molto gravi, debbano mettersi in gioco e pescare nei loro vissuti. Questo dà risonanza e permette il movimento di una situazione traumatica. Nella coda del montaggio si possono rilevare gli aspetti più istituzionali: burocrazia, rapporti con i genitori ecc… si possono, inoltre, vedere tre differenti fasi:

  1. il gruppo che è evocato dall'istituzione;

  2. creazione naturale;

  3. evoluzione nel tempo.



Domande
È frustrante non poter parlare durante una seduta? Immagino che debba essere faticoso contenere pensieri e rappresentazioni che vengono all'osservatore, a maggior ragione se si viene sollecitati dai pazienti a parlare.

Dott.ssa Illiano: Per me non lo è, in quanto in questo momento della mia formazione in cui non ritengo di poter esporre un'analisi reale e sentita delle dinamiche di gruppo, penso che la possibilità di pensare a quello che succede e di poterlo esporre dopo con gli altri osservatori e conduttori, sia stata per me un'opportunità. Più che frustrante lo trovo difficile, perché nella mia idea rigida iniziale io sarei dovuta stare ferma, impassibile, senza far trasparire nulla, quindi è stato complicato mettere in atto questa strategia piuttosto rigida. Inoltre, come in molti altri casi, ho potuto imparare dagli altri osservatori più esperti, che potevo rispondere con piccoli movimenti del volto agli agiti dei pazienti. Mi sono quindi resa conto nel tempo che quello che è importante non è partecipare attivamente alle dinamiche di gruppo, ma lasciarsi influenzare dal campo che è naturale e giusto.

Dott.ssa Raimondi: Per me, invece, è molto frustrante stare zitta. Seppure poi il silenzio è solo verbale, perché in realtà non si può, e non è necessario farlo, sfuggire agli sguardi e al controllo delle espressioni. Con alcuni pazienti, ad esempio, si ha un aggancio particolare, ci si guarda contemporaneamente, si crea comunque una comunicazione, a volte addirittura privilegiata, fatta di sguardi ed espressioni.


Si possono prendere appunti per aiutare poi il lavoro della stesura dei resoconti delle sedute?

Dotto.ssa Raimondi: No, prendere appunti è fortemente sconsigliato perché alcuni pazienti hanno tra lo spettro dei disturbi, la paranoia, quindi prendere appunti mentre parlano non li aiuterebbe.
C'è un'omogeneità nelle diagnosi di gruppi? C'è un concetto alla base di questa scelta? C'è quindi già qualcosa che li rende un gruppo?

Dott.ssa Raimondi: In un certo senso sì, e bisogna anche considerare che siccome ci sono più figure con formazioni completamente diverse all'interno delle istituzioni pubbliche, ci sono persone che preferiscono lavorare con gruppi con sintomi omogenei e persone che, invece, lo evitano.

Dott. Riefolo: Il fatto che ci siano dei gruppi con diagnosi più uniformi è dovuto alla caratteristica del quadro patologico (gruppi per pazienti anoressici o per pazienti dipendenti ecc) ed è buono che ci siano questi gruppi uniformi perché “l'effetto specchio” della presenza degli altri componenti permette ai pazienti di rappresentarsi. Penso, quindi, che ci sia un motivo anche clinico, e non solo delle diverse formazioni dei professionisti, nel scegliere di fare un gruppo omogeneo per diagnosi. Il gruppo per psicotici, in particolare, si basa su una funzione molto ampia dovuta all'esistenza di un gruppo come un contenitore per pensieri e comportamenti che, altrimenti, non troverebbero contenimento. Il gruppo per psicotici è molto simile, per certi versi, a un ricovero: deve funzionare un contenimento concreto che deve diventare contenimento mentale.


Ci possono essere delle controindicazioni a lavorare con gruppi, come quelli con pazienti con disturbi da attacco di panico? Quali sono gli effetti iatrogeni specifici per particolari tipi di gruppi?

Tutte le terapie possono avere degli effetti iatrogeni, che sono degli elementi dell'ordine concreto, che non riescono ad essere elaborati e che non diventano processuali. Perciò, tutto può essere iatrogeno nella misura in cui la proposizione di un paziente non viene ad essere resa processuale.


Le persone che accedono al gruppo provengono da una terapia individuale?

Può succedere, ma non è richiesto. Anzi, i pazienti psicotici sono pazienti che non riescono ad accedere a una terapia individuale, non riescono a stare seduti in una relazione duale. Quindi, uno degli elementi per cui questi pazienti vengono invitati a stare nel gruppo è perché il gruppo è sufficientemente ampio: puoi stare zitto, ti puoi mettere in un angolo, puoi intervenire o non intervenire. Semmai è proprio il contrario: alcuni di questi pazienti, dopo una terapia di gruppo, riescono ad accedere a una terapia individuale perché il funzionamento del gruppo è più regredito. I gruppi, dunque, per definizione sono dei dispositivi che permettono una maggiore regressione; aspetto che a noi interessa perché la regressione può anche essere, oltre che dell'ordine maligno, di ordine benigno e configurarsi come un nuovo inizio.


Non crede che sia pericoloso che esistano molte istituzioni che lavorano con pazienti psicotici in contesti non di gruppo, quando, invece, si è capito che è proprio il gruppo l'assetto più efficace con questo tipo di pazienti?

Si, da un lato è vero che può essere pericoloso, è anche vero che molte istituzioni non possono permettersi i gruppi, e se il clima non lo permette è giusto che non ci siano perché quello che, secondo me, è necessario è piuttosto la presenza di un dialogo degli operatori con le istituzioni. Gli operatori devono riuscire a sentire che il grosso della loro funzione non è quello di espletare un lavoro individuale nell'istituzione, ma è quello di utilizzare le potenzialità dell'istituzione per il loro lavoro. I pazienti, infatti, hanno un rapporto con le istituzioni e non con gli operatori. Per quanto a noi operatori possa dispiacere, non siamo noi l'elemento centrale per i pazienti, lo siamo solo in relazione alla nostra capacità di essere coerenti con le istituzioni.


Quali sono le caratteristiche che rendono, come si è detto, il setting istituzionale particolarmente efficace per pazienti psicotici?

La prima istituzione, diceva Winnicott, è l'ambiente materno. Questo concetto attiene a una sensazione di contenimento. Allo stesso modo le istituzioni, più di un ambiente privato, sono capaci di contenere per la loro complessità, nel senso che l'istituzione ha tutta una serie di ambiti all'interno dei quali il paziente si può collocare. Le istituzioni, infatti, sono state inventate dai pazienti, prima che dagli psichiatri, perché si prestano a dare contenimento ai bisogni dei pazienti, soprattutto gravi e psicotici. Bisogna tenere presente che un gruppo non istituzionale si riunisce una volta a settimana e basta, mentre nelle istituzioni i pazienti possono passare dall'ambulatorio, possono cercare di parlare in altri momenti perché, anche se non c'è la seduta del gruppo, il contesto dell'ordine gruppale c'è. Quindi, le istituzioni sono complesse e hanno molti livelli a cui possono intervenire, che possono esser considerati dei livelli di contenimento.


Bibliografia
Riefolo, G. (2001), Psichiatria prossima. La psichiatria territoriale in un'epoca di crisi,

Bollati-Boringhieri, Torino.


Riefolo, G. (2004). Gruppo con pazienti psicotici e funzione dell'istituzione, Psicoter.

Psicanal., XI, 2, 137-147.







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