Competenze da acquisire Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale



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21.12.2017
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Competenze da acquisire

  • Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale

  • Assessment dei bisogni multidimensionali

  • Stesura PAI

  • Dimissione Ospedaliera Protetta e Presa in carico in ADI



Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”

  • Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”

  • Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato.

  • La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.



Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)

  • Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo.

  • Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia.

  • Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.



Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

  • R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica.

  • R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità.

  • R.Z. vive in un appartamento in affitto. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa della gestione della casa



E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:

  • E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:

  • insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

  • anemia (Hb 6 g/dl)

  • ipotensione arteriosa

  • ittero da stasi

  • masse ipoecogene intrepatiche

  • stato nutrizionale compromesso (MNA3)

  • stato cognitivo compromesso (MMS=15)

  • depressione (GDS 24/30)



Assistenza infermieristica e tutelare:

  • Assistenza infermieristica e tutelare:

  • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia

  • viene posizionato CV per la incontinenza urinaria

  • viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi)

  • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.



La previsione della assistenza territoriale

  • In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, attualmente stabilizzata, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (NODO).

  • La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare esterno, oltre agli operatori sanitari.

  • Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette



Procedura per DOP appropriata



Segnalazione del paziente al servizio DOP



Complessità sanitaria Strumento ISM





Giudizio di complessità sanitaria

  • Malattie respiratorie ISM 4

  • Neoplasie maligne ISM 4

  • Malnutrizione ISM 4

  • Det. Mentale ISM 2

  • Depressione ISM 3

  • Anemia ISM 3







Scheda di segnalazione al PUA (Complessità del paziente)



2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD

  • Assessment menomazioni e limitazioni



















AD è sostenibile dalla famiglia ?

  • Giudizio di complessità ambientale

  • Abitazione idonea

  • Reddito basso

  • Nucleo familiare esistente ma non attivabile per assistenza

  • Nessun servizio, supporto economico attivato



Quale alternativa ad ADI/NODO ?

  • Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione

  • RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL













3. Attivazione NODO

  • Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere Domiciliare)

  • Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: MMG o ID)

  • Reperimento Assistente Domiciliare privata e sua Educazione Terapeutica (da MMG e ID)

  • Attivazione forniture



Educazione Terapeutica nel NODO

  • Tappe

  • Fare prendere coscienza dei bisogni (somministrazione farmaci, supporto tutelare)

  • Informare e formare

  • spiegare le modalità di gestione dei bisogni anche con istruzioni scritte

  • fare ripetere le azioni (in presenza dell’operatore)

  • fare esercitare (senza l’operatore)

  • Verificare la acquisizione delle competenze

  • Valutare periodicamente lo stato di salute del paziente



Somministrazione dei farmaci via PEG



Ossigenoterapia



Gestione PEG



Gestione Colonstomia



Gestione Sacche urine



Mobilizzazione





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