Cos’E’ IL dolore



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COS’E’ IL DOLORE

In termini fisiopatologici moderni il dolore corrisponde ad una "sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritto nei termini di tale danno" . Non si tratta quindi solo della semplice attivazione di un sistema nervoso complesso, ma corrisponde sempre ad uno stato psicologico sul quale giocano le loro influenze lo stato emozionale e precedenti esperienze spiacevoli. Più precisamente, dal concetto di dolore (o meglio di nocicezione) andrebbe distinto quello di sofferenza che comprende soprattutto la risposta emotiva ed affettiva ad una stimolazione dolorosa o anche ad altri eventi quali paura, minaccia e presentimenti.


l dolore è quindi, un’esperienza soggettiva, influenzata da fattori culturali, dal significato della situazione specifica e da altre variabili psicologiche.

I processi del dolore non cominciano con la semplice stimolazione dei recettori. Infatti ferite o malattie producono segnali neuronali che entrano in relazione con il sistema nervoso il quale comprende un substrato di passate esperienze, cultura, ansia e depressione. Questi processi mentali partecipano attivamente nella selezione, astrazione e sintesi delle informazioni che provengono dagli input sensoriali.

Il dolore, quindi, non è semplicemente il prodotto finale di un sistema di trasmissioni sensoriali lineare, ma è un processo dinamico che produce continue interazioni con il sistema nervoso.

Quindi, considerare solamente la caratteristica sensoriale del dolore e ignorare le sue proprietà motivazionali-affettive, porta ad avere una visione del problema limitata ad una

sola parte.

Alcuni autori hanno identificato tre componenti psicologiche principali del dolore:

1) discriminativa-sensoriale

2) motivazionale-affettiva

3) cognitiva-valutativa

In base a questi dati possiamo dire che il dolore è MULTIDIMENSIONALE, cioè è formato da numerosi componenti che includono: i suoi comportamenti (le smorfie, l’atto di zoppicare ecc.), l’intensità, la componente affettiva, le credenze (senso di controllo, credenze sul significato), la qualità della vita.

Le diverse dimensioni vengono espresse in modo differente nel dolore acuto o in quello cronico.

Infatti, nel dolore acuto la dimensione sensoriale è la più importante, nel dolore cronico i fattori affettivi e valutativi assumono una rilevanza maggiore.


ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL DOLORE

Da un punto di vista anatomo-fisiologico il sistema algico può essere definito come un sistema neuro-ormonale complesso, a proiezione diffusa, in cui si possono riconoscere tre sottosistemi

1. un sistema afferenziale che conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori;
2. un sistema di riconoscimento che "decodifica" e interpreta l'informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva;
3. un sistema di "modulazione" e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.

I sottosistemi 1 e 2 costituiscono il sistema "nocicettivo", il 3 il sistema antinocicettivo. Questa suddivisione funzionale trova una diretta corrispondenza nella terapia antalgica che può appunto realizzarsi in due modi fondamentali: interrompendo le vie del sistema nocicettivo ovvero rinforzando il sistema antinocicettivo



Le strutture nervose che costituiscono il sistema nocicettivo "afferente" comprendono:

  • I recettori: terminazioni nervose libere in grado di rispondere a vari tipi di stimolazione: termica, pressoria, variazione di pH, riduzione della tensione di O2, contatto con sostanze algogene liberate da tessuti lesi (potassio, istamina, serotonina, prostaglandine), provenienti dal circolo sanguigno, (bradichinine) o dalle stesse terminazioni nervose, come la sostanza P che, possedendo varie attività biologiche (vasodilatazione, chemiotassi per i leucociti, degranulazione dei mastociti), trasforma i recettori in veri e propri "neuroeffettori".

  • Il neurone primario afferente sensoriale: ha la cellula di origine posta nel ganglio spinale e due assoni di cui uno si dirige in senso centrifugo terminando con un recettore nelle strutture tessutali periferiche (cute, strutture somatiche e viscerali) e uno si dirige in senso centripeto raggiungendo il corno posteriore del midollo spinale. Le fibre afferenti primarie in grado di condurre lo stimolo dolorifico sono di due tipi: fibre mieliniche di piccolo diametro (A-d) che conducono ad una velocità di 10-30 m/sec. sensazioni dolorose di tipo puntorio, ben localizzate e con la stessa durata dello stimolo applicato (dolore "epicritico"), e fibre amieliniche di piccolo diametro ( C ), con velocità di conduzione di 1-10 m/sec. responsabili della trasmissione di dolore poco localizzato, di tipo "urente", e che ha una durata maggiore dell'applicazione dello stimolo stesso (dolore "protopatico"). Il dolore viscerale profondo e riferito ha caratteristiche simili a quelle del dolore "protopatico" piuttosto che di quello "epicritico".



  • Le corna dorsali: i neuroni delle corna posteriori che contraggono sinapsi con gli assoni provenienti dai neuroni dei gangli spinali, si organizzano in una serie di "lamine" sulla base della morfologia e della disposizione delle cellule stesse: in tal modo l'informazione nocicettiva viene sottoposta ad una prima elaborazione grazie alla modulazione (equilibrio fra azione eccitatoria ed inibitoria) fornita dai vari neurotrasmettitori (sostanza P, colecistochinina, somatostatina). E' importante ricordare che sui neuroni spinali convergono input provenienti sia dalla cute che dai visceri profondi, per cui, grazie tale convergenza, si realizza il cosiddetto "dolore riferito": in tal modo l'attività indotta nei neuroni spinali da stimoli provenienti da strutture profonde viene erroneamente riferita in un'area che è grossomodo sovrapponibile alla regione cutanea innervata dal medesimo segmento spinale.



  • Il sistema spino-talamico e talamo-corticale: il sistema spino-talamico può essere concettualmente diviso in una parte diretta, che trasmette l'informazione sensitiva discriminativa del dolore a livelli talamici, e una parte spino-reticolo-talamica, filogeneticamente più antica, che termina più diffusamente nei nuclei reticolari del tronco encefalico. Il sistema spino-talamico diretto è importante per la percezione cosciente delle sensazioni nocicettive e termina ordinatamente entro il nucleo ventro-postero-laterale del talamo (VPL) ove afferiscono anche le vie nervose provenienti dalle colonne dorsali che trasmettono la sensibilità tattile superficiale e la sensazione articolare: ciò consente di discriminare aspetti sensitivi del dolore in merito alla sua localizzazione, natura ed intensità. A loro volta le cellule del VPL proiettano alla corteccia somato-sensoriale primaria (1^ e 2^ area somato-sensitiva della corteccia parietale). Il sistema spino-reticolo-talamico lungo il suo decorso ascendente invia collaterali ai nuclei della sostanza reticolare bulbo-mesencefalica formando parte di un sistema polisinaptico che termina nei nuclei talamici mediali: questo sistema polisinaptico può mediare alcuni aspetti delle reazioni autonomiche e affettive del dolore (p. es. reazione di allerta e di orientamento agli stimoli dolorosi), mentre non sembra importante per la discriminazione e la localizzazione sensoriale. Ricordiamo infine che dal sistema limbico afferiscono al talamo neuroni provenienti dall'amigdala e dall'ippocampo: queste connessioni e le loro implicazioni funzionali sono importanti per il tono cognitivo e psicoemotivo che viene impresso all'evento dolore.

Il sistema di modulazione "antinocicettivo" comprende impulsi discendenti provenienti dalla corteccia frontale e dall'ipotalamo che vanno ad attivare neuroni mesencefalici e del bulbo. Numerose prove testimoniano che questo sistema di modulazione contribuisce all'effetto analgesico dei farmaci oppioidi, in quanto sono presenti recettori per gli oppioidi stessi; inoltre, i nuclei che compongono il sistema di modulazione del dolore contengono peptidi endogeni, come le endorfine. Le condizioni in grado di attivare questo sistema di modulazione in modo più costante sono il dolore e/o la paura che persistono per un periodo prolungato ed infatti è stato dimostrato che sostanze endogene analgesiche vengono rilasciate a seguito di interventi chirurgici.


La modulazione del dolore è a doppio senso e quindi si può avere sia produzione di analgesia, sia intensificazione della sensazione dolorosa; infatti è esperienza comune come stati psicologici particolari (stress e depressione) siano in grado di automantenere le sensazioni dolorose croniche.
Lo stress è un fattore di importante variazione della percezione del dolore secondo un processo "bifasico" che registra un innalzamento della soglia (Analgesia da Stress - Stress Induced Analgesia, SIA), seguito, con perdurare nel tempo della stimolazione, da un abbassamento a livello patologico, ovvero di gran lunga minore del livello primitivo o di controllo. In questa seconda fase possono essere coinvolti diversi peptidi come l'1-24 ACTH e la colecistochinina (CCK) che assume il ruolo di "naloxone endogeno" .
Per quanto riguarda la depressione, è tuttora controverso il significato della sua concomitanza con il dolore, per cui se in alcuni pazienti i disturbi depressivi sembrano essere solo secondari all'insorgenza del dolore, in altri il dolore rappresenta una dei sintomi di depressione endogena. Molti aspetti neurochimici sembrano comunque accomunare dolore e depressione: il sistema monoaminergico, nella sua componente serotoninergica, gioca un ruolo rilevante nella modulazione endogena del dolore in quanto una sua diminuzione (a vantaggio della componente noradrenergica), è in grado di aumentare la sensibilità e la reattività allo stimolo nocicettivo, di diminuire la risposta analgesica agli oppiacei esogeni e di evocare sintomi di tipo depressivo. Gli antidepressivi triciclici, cui va riconosciuta una particolare efficacia teapeutica nei due quadri, agirebbero diminuendo l'attività noradrenergica ed aumentando quella serotoninergica. Nel paziente anziano tutta questa problematica appare ancor più importante, se si considera che fattori psico-sociali, con il conseguente stato di stress cronico, possono interagire con il processo di invecchiamento cerebrale che sembra alterare la trasmissione serotoninergica.


Classificazione del dolore

Una prima suddivisione del dolore, tiene conto del tempo di insorgenza, per cui si riconosce un dolore acuto, che di solito ha una causa facilmente identificabile e che si associa ad uno stato emotivo di tipo ansioso con attivazione del sistema simpatico, e un dolore cronico, che ha durata maggiore di sei mesi. Diversamente da quello acuto, il dolore cronico perde la sua funzione biologica di adattamento e, specialmente in età geriatrica, si accompagna facilmente a depressione.

Il dolore cronico può essere suddiviso in nocicettivo (proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica), neurogeno, (causato da un processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti) e psicogeno.
Il dolore di tipo nocicettivo può essere sia somatico che viscerale
Il dolore da neuropatia deriva da un danno diretto alle vie nervose centrali e/o periferiche causato da patologie molto frequenti in età geriatrica come per esempio il diabete e l'herpes zoster. Esso ha un carattere urente, tipo "scossa elettrica" o "formicolio" e può essere scatenato anche soltanto da una lieve stimolazione tattile. I meccanismi del dolore da neuropatia sono di vario tipo: le fibre afferenti primarie interessate da una lesione, inclusi i nocicettori, divengono estremamente sensibili alla stimolazione meccanica e iniziano a generare impulsi anche in assenza di stimolazione, attivandosi spontaneamente. La successiva elaborazione delle informazioni a livello del SNC può persistere anche in assenza di un'attivazione continua delle fibre nervose sensitive e ciò sta alla base della cosiddetta sindrome da deafferentazione, tipica del dolore da arto fantasma. Le fibre nervose sensitive lese possono anche sviluppare una ipersensibilità alla noradrenalina rilasciata da neuroni simpatici post-gangliari e ciò determina un dolore urente o di tipo "bruciore" o "pugnalata" poco sensibile ai farmaci analgesici, ma che risponde elettivamente al blocco del sistema simpatico; questo dolore si manifesta con una latenza di ore, giorni o anche settimane rispetto all'applicazione del danno nervoso (causato da fratture ossee, traumi dei tessuti molli, infarto miocardico), e si accompagna a tumefazione delle estremità, osteoporosi nelle aree periarticolari e modificazioni artrosiche delle articolazioni distali (distrofia simpatica riflessa).
Il dolore psicogeno si presenta con intensità ed invalidità sproporzionate rispetto alla causa somatica identificabile ed è correlato ad una tendenza più profonda al comportamento anomalo da malattia (sindrome dolorosa cronica di origine non neoplastica). Alcune di queste persone non presentano alcuna malattia organica ed i loro disturbi possono pertanto essere classificati fra le cosiddette forme di somatizzazione.

Le definizioni sopra riportate sono riassunte nel seguente schema:




- Classificazione del dolore.

Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico.

Cronico: durata maggiore di sei mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione.

Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale.

Dolore somatico
Origina nel corpo (in greco antico soma) nel suo complesso, escludendo il sistema nervoso. In questa categoria si usa distinguere: il dolore somatico vero e proprio, intendendo l’eccitazione dei sensori del dolore situati nella cute, nei muscoli, nelle articolazioni e nelle ossa; il dolore somatico viscerale cioè il dolore che nasce dagli organi interni. In ambedue i casi, cioè che si parli di dolore somatico vero e proprio o di dolore somatico viscerale, di frequente, lo stimolo doloroso è ben individuabile, il dolore è controllabile da antinfiammatori e analgesici, il dolore è spesso acuto.

Neurogeno: dovuto a processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti. ed è caratterizzato da: non chiaro stimolo causale; il non essere influenzabile dai comuni analgesici; una frequente cronicità e, spesso, dall’essere poco localizzabile.

Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.

Il dolore inoltre può essere:

localizzato, quando una persona indica il preciso punto del corpo dove avverte il dolore;

irradiato, nel caso in cui dal punto di origine il dolore sembra seguire un decorso lungo un tratto del corpo (ad esempio, un mal di schiena con una irradiazione sciatica);

riferito, cioè quando chi soffre indica un’area di dolore cutaneo più o meno vasta senza una chiara localizzazione.

Oltre alle vie nervose ascendenti che portano gli stimoli dolorosi dal corpo al cervello, esistono altre vie che da questo discendono al midollo spinale con la funzione di inibire o meno il dolore aiutate da particolari sostanze capaci di modificare la sensibilità al dolore.



ASPETTI PSICOLOGICI NEL DOLORE

Il meccanismo finalizzato a distinguere dolore e piacere, leve fondamentali della vita, dell'organizzazione dell'esperienza individuale e fonte delle strategie per meglio sopravvivere, è  innato.

Nel cervello, accanto alla rappresentazione somato-sensoriale in senso proprio, derivante dalla modificazione locale di uno stato corporeo, esiste una componente prodotta da un cambiamento più generale: l'emozione che è consapevolezza di tale cambiamento.

L'esperienza individuale procede lungo l'intero arco della vita, si modella sul movimento, sul ritmo della vita stessa ed è sempre tesa ad alleviare l'angoscia del dolore e della morte ed a liberarsi dall'incantamento dei piaceri, dai desideri come dalle preoccupazioni.

Il modo di avvicinarsi al dolore e alla morte subiscono modificazioni legate al contesto socio-culturale ed alle caratteristiche proprie dell'individuo.

Attualmente prevale un diffuso senso di disagio di fronte al limite: si tende a circoscrivere l'esperienza al presente o all'immediato futuro; la vita assume significato in condizioni di piacere e di benessere, mentre  priva di senso ogni condizione legata al declino psicofisico, al dolore e alla morte.

Si riconosce una constatazione empirica: la morte non può essere curata, in quanto evento, può essere solo ritardata.

Riusciremo a trattare il dolore solo considerandolo esso stesso un evento, affrontandolo secondo il principio di realtà (come un evento) e non solo secondo il principio del piacere, negandone l'esistenza o pretendendo che si possa eliminare.

Da tutto ciò consegue il disagio degli operatori nell'affrontare il problema del dolore e gli interventi più appropriati a tal fine.

La funzione dell'operatore è quella di porsi come intermediario tra una situazione di impotenza assoluta e una di potenza relativa. Quest'ultima consente alla persona di tollerare la reale situazione di perdita, facilitando l'utilizzo di risorse interne, permettendo di riconoscere ed accettare ciò che è possibile per superare l'angoscia.

Il ruolo dell'operatore comprende anche un aspetto relazionale oltre che tecnico; richiede quindi una condizione emotiva congruente con quella dell’utente, riuscendo così a trasmettere una solidarietà autentica che nasce dalla consapevolezza del dolore come destino comune.

Spesso l'imbarazzo sorge da domande dirette che il malato rivolge, alle quali l'operatore tende a dare risposte evasive.

E' necessario pertanto un training specifico rivolto agli operatori che curano ed assistono la persona che muore:

- la fase terminale inizia quando cambia il fine, dal fine di curare e guarire si passa a quello di cercare un sollievo, un conforto, fornendo cure palliative

- si parla di qualità della vita, della quale la morte è l'evento terminale

- molto può essere fatto affinchè la persona viva in modo positivo per qualità e significato, dignità e completezza, tutti i giorni che restano.



IL DOLORE: ASPETTI ANTROPOLOGICI
“Fattori affettivi (emotivi), comportamentali e cognitivi (pensieri o attitudini) e culturali influenzano la percezione del dolore e possono essere più o meno intensi.

Diversamente, altre emozioni, credenze, comportamenti e cognizioni possono aiutare ad alleviare il dolore”.

Questo accenno di ordine antropologico e filosofico sul significato di dolore pensiamo possa rendere più comprensibile l’approccio assistenziale all’uomo sofferente. La conoscenza di alcuni elementi forniti dalle discipline umanistiche, non costituiscono per l’infermiere una sorta di ‘plus cultura’, ma devono fare parte dello specifico professionale, che viene così arricchito da ulteriori elementi di comprensione e lettura dei bisogni assistenziali in relazione al sesso, all’età, alla cultura e alla religione di ogni singolo individuo.

Proprio nella nostra epoca è importante richiamare ripetutamente alla memoria quelle tradizioni della filosofia e della teologia che hanno sviluppato concezioni essenziali per la comprensione del dolore che sono andate perdute in questa epoca di anestesia e modernità, ma che potrebbero, in molti casi, essere di aiuto agli uomini nelle diverse situazioni di dolore e sofferenza. Fin dall’antichità si è assistito a numerosi tentativi di dare al dolore un senso, fosse quello spirituale, punitivo o salvifico (Aristotele ha compreso il dolore come ‘passione’) ma crediamo che una citazione di Agostino, padre della chiesa, rispecchi nella totalità anche la nostra opinione ‘…è vero che si possono accettare molti dolori , ma nessuno di questi può essere amato…’ .

Negli ultimi trenta anni , all’interno della cultura occidentale, si è assistito ad un continuo cambiamento circa i modelli di riferimento dell’uomo nell’ambito della cura e dell’assistenza, oggi si tende ad un approccio multiplo, di tipo bio-psico-sociale. Non va però dimenticato che da qualche tempo, sono entrati, attraverso la collaborazione imposta dalla ricerca scientifica con altri paesi, nuovi modelli di uomo provenienti da altre culture, che hanno ‘contaminato’ il nostro modello occidentale e rendendo opportuna una visione più allargata dell’entità ‘uomo’.

Il dolore e la sofferenza sono sempre stati considerati un segno di riconoscimento della conditio humana (a torto o a ragione, ma preferiamo non entrare nel merito); quando si parla di questi aspetti si deve sempre essere consapevoli che si parla di una condizione che definisce la persona umana come tale. Questa semplice considerazione, ci indica la risposta all’interrogativo “dolore: bisogna proprio intervenire?…(dato il significato ontologico della dimensione umana?)”. Secondo noi la risposta può essere: ‘nel modo più adeguato alla dignità di una persona’; le ragioni (perché intervenire) e le modalità (come intervenire) devono essere dettate dalla singolare preziosità di ogni individuo (la sua volontà, il suo credo, i suoi vissuti).

Due possono essere le ragioni fondamentali che giustificano clinicamente, deontologicamente ed eticamente l’attenzione per un adeguato controllo del dolore: la prima, è il rispetto dei bisogni dell’utente, e deve caratterizzare l’atteggiamento di medici ed infermieri, soprattutto nei momenti difficili della sofferenza e della malattia in cui egli raggiunge una debolezza estrema; la seconda, è data dalle innumerevoli possibilità offerte ai nostri giorni dalla scienza e dalla tecnica, che nel trattamento antalgico hanno dimostrato grandi sviluppi. Alleviare la sofferenza al malato, anche togliendo il dolore, non ha quindi solo valenza deontologica bensì anche etica. E’ questa la dimensione morale dell’azione di cura all’uomo sofferente. Ciò che la nostra politica sanitaria indica come esigenza prioritaria è il miglioramento della qualità delle prestazioni per elevare il

grado di soddisfazione dell’utente. Ma quale è lo spazio culturale destinato a questo processo di trasformazione? E’ veramente possibile migliorare ed ottimizzare l’assistenza e la cura all’interno dei nostri reparti? Pensiamo che la risposta possa avere un’accezione positiva nella misura in cui si investe nella formazione culturale (non solo tecnicoscientifica ma anche umanistica) degli operatori sanitari. Citiamo a questo proposito una

persona che nasce nella professione infermieristica negli anni 50, M. Leininger, che dopo un incontro con M. Mead (antropologa di fama internazionale) riconosce e diffonde l’importanza della formazione antropologica per gli infermieri professionali attraverso la definizione di un nursing trans-culturale e della bellissima teoria del “Sole nascente” i cui presupposti sono la conoscenza della cultura di chi si va ad assistere e la conoscenza dei concetti di uomo, salute e malattia per i diversi soggetti. Se questo non si realizza i progetti di politica sanitaria resteranno mera utopia. Ciò su cui bisogna fortemente investire è certamente il recupero di una più chiara visione della dignità della persona ed una riforma vera della socializzazione della pratica medica ed infermieristica.

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