Diceva un famoso filosofo, di cui IL nome sembra essersi disperso negli spazi del tempo, che “le prigioni sono un monumento al pavimento della società” e, ci sembra doveroso aggiungere



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Dagli Ospedali come Istituzioni Totali al Coordinamento come Pianificazione Territoriale

Ciro Scognamiglio

Abbiamo avuto modo di guardare



più lontano degli altri perché

stavamo sulle spalle di giganti

Isaac Asimov

Sociopatia

Diceva un famoso filosofo, di cui il nome sembra essersi disperso negli spazi del tempo, che “le prigioni sono un monumento al pavimento della società” e, ci sembra doveroso aggiungere, “gli ospedali sono monumenti della volontà di controllo e sopraffazione dell’uomo sull’uomo”.

Molte cose della vita sono effimere. Le Istituzioni Totali, invece, proprio per il ruolo che hanno, vorrebbero sembrare effimere ma sono le uniche cose che, più che mai, diventano reali.

Cose che, naturalmente, diventano il “nuovo” spazio, il “nuovo” sguardo, il “nuovo” linguaggio e, finanche, la “nuova” morte che caratterizza l’evoluzione della diversità.

Tra le Istituzioni Totali appare evidente che l’Ospedale è lo spazio attraverso il quale avviene la comunicazione tra medico e malato al di fuori degli occhi indiscreti della gente comune la quale deve essere protetta dalla malattia e non deve vedere dove la scienza fallisce; è il luogo dove la rinascita del corpo, attraverso i propri bisogni e la necessità di collettività, viene rinchiusa nella scatola magica dei sintomi soggettivi dove l’enorme mondo degli oggetti da conoscere si trasmuta nel modo della conoscenza in cui il legame del sapere e della sofferenza diventa impossibile da infrangere.

Lo stesso linguaggio, nascosto da un consenso informato (ed estorto grazie allo “stato di necessità”), maschera le sue modificazioni allontanandosi da un discorso razionale in cui “cose” e “parole” restano separate, come avviene tra ciò che si enuncia e ciò che viene taciuto in uno spazio in cui, molto teoricamente, si legittima una Istituzione Totale come unica intermediaria per il reinserimento nella società.

E’ l’elegia di una unione incompiuta tra i momenti parlati (scenografici) e i momenti percepiti (trasmutativi) in una osservazione fasulla del paziente; il vano sforzo di definire un momento comune tra lo sguardo ed il linguaggio; la perdita della possibilità di avere una descrizione esaustiva.

In uno scritto di Lanthenas (De l’influence de la liberté sur la santé – Paris – 1972) si può leggere che “il compito del medico è politico in quanto la lotta contro la malattia deve iniziare con una guerra contro i cattivi governi” visto che la medicina non può essere solo utilizzo di conoscenze e tecnologie ma, principalmente, gestione dell’uomo in salute nella sua totalità; cioè richiede una capacità notevole nella gestione dell’esistenza umana e nella gestione della società in cui l’essere vive.

Se è vero che l’unico rimedio credibile per la malattia è la famiglia, la vita sociale, la possibilità di comunicare, la gestione della propria autonomia, tale percorso non può essere affidato alla famiglia suggerendo un dovere di compassione che si perde nell’incapacità a fare bene; piuttosto è verosimile un clima di assistenza collettivo dove il criterio di controllo demandi i suoi compiti alla necessaria scoperta dei bisogni.
Partendo da una concezione puramente filosofica, e legata storicamente allo spirito delle Scienze Sociali, è facilmente dimostrabile che la nuova figura infermieristica è in grado di muoversi bene tra la progettualità richiesta e la necessità di essere strumento di mediazione efficace tra il salto culturale epocale e la qualità (nascosta) nella gestione delle risorse e nella comunicazione con l’utenza.

Per la prima volta, dopo essere stati abbandonati per un periodo di circa settanta anni, ricompaiono parole chiavi come Sociologia, Psicologia e Antropologia ridando fiducia all’umanizzazione di una professione catturata dal fascino della tecnologia incalzante.

In tale contesto, come ricordava il Machiavelli nel Principe, “non c’è niente di più difficile, di più pericoloso o di più incerto che assumere la responsabilità di un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha per nemici tutti coloro che si trovano bene nella situazione precedente e blandi sostenitori in tutti coloro che potrebbero fare bene nella nuova.

Questa situazione deriva in parte dalla paura degli uomini che non credono prontamente nelle cose nuove fino a quando non ne divengono esperti”.



Ai tempi della scuola dell’obbligo, ma capita un po’ tutti i giorni anche tra i giovani di oggi, c’era il fascino accattivante di colui che veniva definita la “pecora nera”, cioè colui che “ne combinava di tutti i colori”.

Ad attirare l’attenzione erano, sicuramente, gli errori che circondavano i comportamenti della “pecora nera” in quanto stimolavano la fantasia e le risorse nascoste per arrivare ad una risoluzione dei comportamenti scorretti.

Fintanto si parla di alcune goliardie di gruppo, in situazioni ambientali che non pregiudicano la normale convivenza o l’incolumità delle persone, non si può che sorridere a comportamenti che, in profondità, nascondono un grosso bisogno di comunicazione.

Nei settori della Sanità, però, il discorso è notevolmente diverso perché i professionisti che vi operano attivano le proprie conoscenze e le proprie capacità (professionalità v/s lavorabilità) per ripristinare le alterazioni verificatesi nell’individuo che si affida ( nell’eccezione latina cliens) e chiunque pensasse di identificarsi nello spirito goliardico della “pecora nera” favorirebbe un clima identificativo che, poco per volta, scivolerebbe nel Risk Management e, successivamente, in procedimenti amministrativi prima e legali dopo a seconda della gravità delle colpe individuate e riconosciute.
Conoscenza, comportamenti, stili di lavoro che, fino a ieri, erano adeguati alle diverse necessità professionali oggi risultano insufficienti. Non basta esercitare un forte prestigio scientifico o clinico per coordinare e gestire i conflitti all’interno di Unità Operative; per far si che i processi si realizzano serve una cultura manageriale e, per raggiungere l’eccellenza, non è sempre sufficiente puntare su una perfetta conoscenza scientifica, tecnologica ed informatica.

La casistica aziendale è ricca di coefficienti TRI (Tempo di Recupero delle Innovazioni) dove si capisce chiaramente che tutto viene “frenato” dalle resistenze e dai ritardi che non vogliono tener conto dei “tempi di ascolto”, il tempo, cioè, che si dedica “agli altri” (che segue la strada dimenticata che passa dalla “perdita di tempo passiva” alla “socializzazione finalizzata”), ai percorsi che indirizzano verso una continuità assistenziale credibile.

L’iniziale opposizione all’innovazione, definita “resistenza al cambiamento”, non ha portato né porterà all’arresto del cambiamento stesso. Quando il “mondo cambia” conviene stare al suo passo e acquisire le nuove nozioni utili alla comprensione delle fasi che si presentano, magari provare ad anticipare le innovazioni con visioni che puntano all’eccellenza ed al prestigio professionale.

La “forza lavoro” (che per non identificarla con la schiavitù preferiamo chiamarla “capacità lavorativa intelligente”) viene definita, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, come il più importante imput del Sistema Sanitario (WHO, 200) ed il perseguimento delle finalità istituzionali dipende, in modo evidente, dalla professionalità, dalla motivazione e dal corretto coordinamento delle persone che erogano le prestazioni.

Il coordinatore infermieristico, manager intermedio, dovrebbe valorizzare le risorse umane, essere leader del team, guidare il gruppo, non soffocare i cambiamenti e le nuove idee, cavalcare l’onda dell’innovazione “ideologica” che, in alcune occasioni, si rivela più importante e potente di quella tecnologica.
In queste pagine ci piace cercare di far emergere una nuova Ideologia Infermieristica (non a caso entrambe le parole con la “I” maiuscola); di fare emergere con quali presupposti un leader/coordinatore può essere “guida” per il gruppo attuando forme di influenza come la persuasione intelligente e l’emulazione creativa.

Una persuasione intesa come un processo che tende a modificare le convinzioni di un’altra persona o di un gruppo indirizzandole verso gli obiettivi richiesti; una emulazione, invece, alla stregua di un meccanismo che porta i componenti del gruppo ad identificarsi nel leader assumendolo come modello considerando che, già per la carica istituzionale ricoperta, il coordinatore rappresenta un modello per il gruppo infermieristico.

Questo implica responsabilità verso il gruppo stesso, verso l’organizzazione e verso l’utenza ma, soprattutto, verso l’utenza che chiede “assistenza adeguata” al suo “bisogno di salute” specie in ambienti che, ancora oggi, si identificano in definizioni militari o paramilitari (guardia, arruolamento, armare, divisioni, reparti) ed in cui le cose buone hanno vita breve mentre l’infamia di un vissuto sospetto ha vita lunga.

Come si può trasmettere “umanizzazione” se non si costruisce all’interno della struttura un clima organizzativo sano?

Come si può pensare di essere “figura altamente specializzata e professionale” se non si riesce a conservare le caratteristiche più elementari che caratterizzano l’essere umano nell’ambito della società, gruppo o etnia in cui vive?

In campo infermieristico possiamo parlare di assistenza diretta, di tecniche manageriali, di organizzazioni complesse ma non dobbiamo dimenticare che ogni decisione presa, a qualsiasi livello, implica responsabilità verso una persona che, in un momento particolare della sua vita, si trova costretto a richiedere una relazione di aiuto ad una organizzazione che, per quanto lo stesso nome la renda impersonale, deve fornire risposte umanamente ed eticamente appropriate e credibili e rendere visibili progetti di qualità condivisibili e applicabili con una visione più completa ed evitare di precipitare nella “chiusura storica” degli eventi.

Programmi chiari e realizzabili a tempi brevi, una qualità credibile ma, soprattutto, visibile.

E se, qualche volta, possiamo sembrare troppo critici e troppo legati a dei concetti astratti di onestà, professionalità, sviluppo delle conoscenze, formazione finalizzata preferiamo pensarla con un francesismo del tipo “honni soit qui male y pense” e/o rivalutare la fase di abbandono in cui visse John K. Galbraith negli ultimi anni della sua vita per essere stato in grado di riformulare la storia economica vissuta con una revisione senza precedenti.

Meglio avere “tutto a volte” che avere “poco per sempre”.

Meglio essere “sociopatici” verso chi vuole alterare il “socio-sistema” che accettare “miracoli” mai realizzati.


Dai Dilemmi alle Deduzioni
Ricordiamo di quando il Presidente palestinese Arafat si presentò alla Conferenza della Nazioni Unite avendo il mitra in una mano ed il ramoscello di ulivo nell’altra.

La teoria degli opposti resa visibile, un discorso sintetico reso credibile.

Alla stessa stregua del Machiavelli che, parlando delle “milizie mercenarie” (Il Principe, cap. XII), ricordava che fin tanto ci si limitava a “giocare alla guerra” tutto andava bene ma, ai primi bagliori di guerra vera, le milizie sparivano dimostrando tutta la loro inutilità.

Il personale a mansione vive di “accorgimenti” ed è prigioniero di regole e controlli gestite solo in base a poche ore di lavoro straordinario elargito senza alcuna logica di riscatto sociale.

Le qualità umane e, soprattutto, le qualità politiche positive (ma, forse, anche negative) indirizzate nell’analisi e nell’azione risultano essere di grande efficacia sia nei conflitti che negli obiettivi perseguiti.

I punti di debolezza, nella gestione del ruolo di Coordinatore, da punti di debolezza diventano l’eccellenza della dirigenza in grado di lasciare fuori, ai margini, i cattivi consiglieri, gli adulatori e i comportamenti affidati alla casualità, anche se ben motivati.

I caratteri decisionali richiedono caratteristiche precise che rimandano ad una intervista rilasciata dal cantautore Roberto Vecchione in cui veniva affermato che “un padre deve essere, innanzi tutto, un padre e, poi, un amico” lasciando intendere che il rispetto dei ruoli, pur muovendosi nelle regole della diplomazia, è essenziale affinché l’Infermiere Coordinatore sia “evoluzionista” e critico.

La critica e l’autocritica, applicata seriamente, sono speranze e promesse per un bacino d’utenza che merita più attenzione.


Nella strategia di razionalizzazione amministrativa e nell’attuazione delle innovazioni di politica sociale gli sviluppi e le innovazioni sociali (…) sono concettualizzati come condizioni che “scatenano interazioni conflittuali” del cui risultato decidono i rapporti di potere strutturali e gli schieramenti di interessi con conseguenze ”aperte e ambivalenti”.

(…) Il compito di una ricerca sociologica sulla politica sociale non può essere quello di formulare prescrizioni di “policy-designs” e di “policy-outputs” ma, innanzitutto, quello di spiegare in forma descrittiva le condizioni di attuazione sociale delle norme politiche.

(…) gli apparati dello Stato si trovano nel dilemma di non poter mediare fra le rivendicazioni “ammesse” e i bisogni sanciti da un lato e le “esigenze” o i carichi dell’economia capitalistica dall’altra senza modificare le modalità di produzione, finanziamento e distribuzione delle prestazioni di politica sociale (Offe, Lenhardt – Teoria dello Stato e politica sociale – pag.49).

L’evidenza è che, se da un lato le nuove figure professionali “sembrano” dare risposte alle continue richieste di miglioramenti culturali, professionali, organizzativi e assistenziali di fatto, invece, ripropongono aberrazioni culturali, politiche, sindacali e professionali evidenti e di nessuna utilità per le “spinte in avanti” palesate e, nello stesso tempo, nascoste dalla solita e, purtroppo, scontata “economia della truffa innocente” (il pezzo intero è più grande della somma delle sue parti) mascherata da una “formazione apparente” (Boldizzoni, 1984) che, sembra, non prestare attenzione al fatto che dimenticare qualcosa significa averla persa o non averla mai avuta.

E, mentre si rincorre una formazione venduta a caro prezzo pur sapendo che il valore di mercato resta intorno allo zero (se non sotto), si continua la propaganda di titoli di studi inutili pure nei “paradisi fiscali” e convegni privi di considerazioni scientifiche credibili.

Nonostante tutto le scelte degli Infermieri verso il Coordinamento si sono arricchite di quella professionalità che nessuno ha voluto dare mai.

Una ricerca condotta nel 1982, in cui si parlava di “manager affermato”, dimostrò che il comportamento umanistico di un leader o di un manager aveva implicazioni sulla carriera dello stesso e sul rendimento del gruppo in senso positivo.

Ogni “capo” dovrebbe cercare di essere un buon manager e un buon leader, mettere in condizione gli altri di dare il meglio di se per il gruppo, per l’utente (che avrà un “servizio” sicuramente migliore) e per se stesso cercando di ottenere i risultati non con il mero esercizio del potere (cattiva leadership) ma lavorando “con” e “sul” gruppo.

Essere un “capo” non è una scelta di “capacità” ma una scelta di “responsabilità” e occorre essere un “capo” anche nelle scelte sbagliate.

Non si è un vero “capo” fino a quando non si accetta la sconfitta come momento di rilancio riconoscendo che la formazione (alle funzioni) non è l’abilitazione (alle funzioni).

In un presente in cui alle organizzazioni sanitarie è chiesto di venire incontro alle esigenze esterne (cliente) in un clima di complessità, incertezze ed ambiguità è necessario che il potere decisionale sia decentrato (fermo restando le decisioni strategiche di mission aziendale) e gestito anche da chi opera in “prima linea” confrontandosi, ogni giorno, con mille difficoltà (gestionali e non), con relazioni di aiuto che, troppo spesso, equivalgono a grida di dolore e disperazione in un servizio che spersonalizza, cataloga ed incastra una persona come si può fare con un pezzo di un puzzle.

“Occorre dedurre, occorre ipotizzare e, naturalmente, occorre rischiare” (Blitris – La filosofia del dott. House – op. cit.).

In una struttura “Ab” (acronimo di “abridgement” >> “compendio di opera”) o nelle strutture multidisciplinari come l’Area Critica il coordinatore, in qualità di manager intermedio, è la prima figura che nella gestione delle risorse umane, tecnologiche ed economiche guarda al futuro sapendo bene che razionalizzare le risorse non significa spendere di meno ma utilizzare la spesa (anche più alta) finalizzandola al risultato (OECD Health 2004, andamento della spesa sanitaria sul PIL).

Per questo ci sentiamo di dire che la testa di un Coordinatore è un luogo immenso pieno di domande che non sempre riescono a trovare una risposta.

Cambiare nome al malato non serve; lo possiamo chiamare cliente, utente, fruitore ma, alla fine, ciò che egli cerca è una organizzazione efficiente e flessibile che curi o risolva il problema in modo efficace senza perdere di vista la relazione umana.

I professionisti di oggi, con un più elevato livello di istruzione rispetto al passato, chiedono di avere i “mezzi” per poter crescere professionalmente e contribuire al processo decisionale. Desiderano che il proprio lavoro venga valorizzato sia da parte dell’utente che dell’amministrazione in virtù di quella autonomia, troppo spesso, dimenticata; auspicano adeguati “meccanismi” di coordinamento anche abbandonando la corsa spregiudicata al “buon salario” che non serve ad esprimere creatività, punti di vista, relazioni con altri professionisti, a “nutrire” la mente con il sapere, con altre conoscenze.

Nel 2006 il premio come “miglior posto dove lavorare” è stato vinto dalla “Ferrari” e, in una intervista televisiva del 17 dicembre 2006, Luca Cordero di Montezemolo dichiara: “Il primo patrimonio per una impresa sono i nostri lavoratori”.

L’organizzazione sanitaria ha bisogno di figure che siano in grado di “tradurre” sul campo gli obiettivi strategici e questi, dopo essere passati nella ragnatela organizzativa toccando i nodi disseminati sul percorso, devono essere tradotti in “modelli operativi” flessibili che solo il team ultimo può definire nei suoi particolari e “decifrare”.

Il “potere” diventa, di fatto, sempre più decentrato e solo la conoscenza permetterà di gestirlo, valutando la complessità, nel modo più credibile e appropriato per perseguire l’eccellenza che non è un atto ma un’abitudine.

Non si può assolutamente permettere mai che la favola di un giorno solo (riqualificazione e formazione attraverso una cultura inesistente) rovini il sogno di una vita intera (l’Infermiere storicamente professionista).

Non più la costrizione di dover scegliere tra Infermieri ignoranti o Infermieri intolleranti.

Nel leader di domani, nella nuova figura del coordinatore, ci sono tutte le caratteristiche necessarie per il grande salto verso ambiziosi obiettivi in cui si potrà “frantumare” dall’interno per aprire una porta sul futuro.



….. E l’uomo, senza nemmeno pensarci, ha compiuto il percorso dai Dilemmi alle Deduzioni.

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