Fenomenologia e psicoterapia



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28.11.2017
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Riccardo Dalle Luche*

FENOMENOLOGIA E PSICOTERAPIA

"I nostri rapporti con gli altri non hanno che una durata,
quando si è ottenuta la soddisfazione,
si è appresa la lezione, reso il servigio,
compiuta l’opera, cessano"

(Yourcenar, Memorie di adriano, Taccuini di Appunti)


1. I paradossi della fenomenologia

1.1 Non essendo una disciplina teoretica, la fenomenologia non può fondare alcuna prassi o tecnica terapeutica specifica, non può neppure concettualizzare quale debba essere il fine di una cura (Tatossian FP). L’epochè, l’atteggiamento ironico su ogni teoria e ogni tecnica –un’ironia che "trasforma la presenza in assenza" che "è la possibilità di fare qualcosa di diverso, di essere altrove", "un perpetuo viaggio di modalità in modalità e di categoria in categoria" (Jankélèvitch)- se correttamente intesa e interpretata non è una difesa ma uno strumento che consente di "vedere" gli elementi essenziali implicati in ogni relazione interumana, quindi anche in ogni relazione terapeutica e psicoterapeutica. Se la fenomenologia, mediante il suo metodico percorso, finisce per rivelare delle ovvietà non è un problema suo, ma piuttosto della vita, nella sua essenza estremamente banale e imperfetta, resa complessa solo dalle idee e dalle istituzioni sociali degli uomini che non ne tollerano, appunto, la ovvietà.

1.1.1 L’impostazione fenomenologica, benchè rivolta a cogliere nella loro immediatezza preriflessiva i dati di esperienza, è tutt’altro che ingenua, anzi presuppone un percorso critico decostruttivo di gran parte dei saperi acquisiti e codificati ed un’acuta sensibilità relativa alla loro parzialità, schematicità, teoreticità. In fondo la fenomenologia e la psicopatologia in genere possono solo dare indicazioni per una valutazione di congruità delle indicazioni scolastiche delle diverse scuole di psicoterapia, non creare un sapere sovraordinato ai vari sistemi di riferimento parziali ai quali continua fattualmente ad appoggiarsi, utilizzandone talora non dogmaticamente le tecniche. Il fenomenologo avverte un’acuta idiosincrasia verso quei terapeuti che consentono più con modelli e teorie astratte che col paziente. Il metodo fenomenologico infatti porta innanzitutto alla acquisizione della capacità di fare epoché delle teorie, dopo averle conosciute e utilizzate, evitando cioè di stabilire un controtransfert con esse, piuttosto che coi pazienti (Manica).

1.2 Ciò che è epochizzato in particolare nella prassi psicoterapeutica fenomenologicamente orientata è la psicologia, o, meglio, lo psicologismo: viene rifiutata una cornice di riferimento esplicativa psicologica. Infatti è stata prima l’accusa di naturalismo, poi quella di reificazione metaforica metapsicologica (Binswanger) a far prendere sempre le distanze degli psicopatologi dalla psicoanalisi, che tuttavia, cacciata dalla porta teoretica, rientra dalla finestra pratica in alcune sue versioni ermeneutiche ma, soprattutto, in quelle che lavorano sul primato del legame e della relazione (ad esempio di Bowlby, Kohut, Matte Blanco).

1.2.1 Ciò che sopravvive all’epochè tecnica e ermeneutica è infatti la relazione terapeutica, che appare ora in veste di originaria dimensione intersoggettiva degli esseri umani, relativizzando fino all’estremo limite l’asimmetria tra medico e paziente. Il limite è costituito dal sapere psicopatologico clinico del primo per cui è più proprio parlare di una paradossale a-simmetrica "equivalenza esistenziale" (Borgna): il terapeuta si rivolge al paziente nel modo paritario dell’incontro intersoggettivo incarnando la modalità di essere-per-l’altro per prendersene cura (Tatosian PS), aderendo tuttavia ad un modello essenzialmente medico-biologico della malattia e possedendo (in genere) un bagaglio psicopatologico estremamente raffinato che gli consente di percepire continuamente i segni del processo morboso in corso.

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*Responsabile SPDC
1.2.2 Anche i concetti clinico-psicopatologici, e non solo quelli psicodinamici, rappresentano in ultima analisi dei costrutti che cristallizzano un sapere intermedio tra la realtà e la percezione dei fatti che i terapeuti, in relazione alla loro formazione, tendono ad avere. Ogni terapeuta, per così dire, vive in un suo mondo ed in un mondo particolare con ogni singolo paziente, cosicchè si potrebbe dire che "esistono tante psichiatrie quanti sono gli psichiatri" (Manica) e, si potrebbe aggiungere, quanti sono i pazienti.

1.2.3. Tuttavia è proprio la disposizione psicoterapeutica che, almeno dopo molti anni di lavoro, consente paradossalmente una minore relativizzazione dei concetti clinici. Le modalità di rapporto dei pazienti appartenenti a diverse categorie diagnostiche possono essere infatti perfino più tipiche della loro sintomatologia e delle vicende biografiche cui conseguono o che trascinano.

1.3 Nell’incontro col paziente il fenomenologo mette quindi sempre più in parentesi sia gli aspetti sintomatologici che quelli biografico-conflittuali per sintonizzarsi soprattutto con i modi con cui il paziente si apre e si progetta nel suo mondo-ambiente. In questo senso

il corpo del paziente, il suo aspetto e il modo di atteggiarsi, la sua intelligenza, la sua cultura, il suo temperamento sono fattori reali quanto i sintomi di base in senso schneider/huberiano (le alterazioni delle matrici biologiche delle regolazioni delle emozioni e degli affetti, del tono energetico, dell’organizzazione cognitiva del pensiero, delle sensopercezioni, dell’immagine corporea –Gross e coll; Huber e Gorss) e rappresentano il "muro" contro cui cozza ogni psicoterapia.

1.3.1 D’altronde non si sottolinea mai abbastanza che anche i fattori reali relativi all’immagine del terapeuta (gli stessi elencati sopra per i pazienti) possono strutturare la relazione terapeutica e connotarla positivamente o negativamente fin dall’inizio e per tutto il suo decorso.

1.3.2 La percezione globale di una persona può oscurare lo "specifico" della terapia, che rappresenta sempre un aspetto parziale che non si può né eludere né focalizzare in modo esclusivo. Una radicale messa in parentesi di questi aspetti apre la strada ad una ritrascrizione propriamente fenomenologica (trascendente) della realtà, di fatto un esercizio linguistico alla ricerca di nuove formule descrittive rispetto a quanto, in ogni paziente, sfugge ai codici consolidati. Ma questo non configura di per sé alcuna terapia (da qui le lunghe diatribe se la fenomenologia sia una psicoterapia oppure no –Calvi).

1.4. Percependo e quindi misurandosi con una realtà relazionale sotto molti aspetti paradossale, il fenomenologo non può non avere una posizione ironica nei confronti della psicoterapia: ironia come perpetua indecidibilità e instabilità, come coesistenza di assunti contrari (Jankélévitch), per cui molti atti medici o psicoterapeutici sono compiuti pur sapendone la relatività e, sovente, la gratuità e la provocatorietà; ironia come coscienza ultima del carattere perennemente sfuggente dei disturbi psichici, dell’inarrivabilità dei mondi dei malati, della non riducibilità delle loro vite a quelle dei normali, oppure della ineliminabilità dei fattori reali e ambientali che alimentano la sintomatologia; come consapevolezza del carattere profondamente autentico di alcune manifestazioni patologiche e di quello altrettanto profondamente inautentico di determinate scelte terapeutiche ( e viceversa, naturalmente). Il fenomenologo in veste psicoterapeutica è chiamato a controllare una realtà che da qualsiasi parte si affronti resta comunque sfuggente e non riducibile; è un equilibrista perennemente in bilico tra istanze patiche ed etiche e tra impostazioni logiche che non solo sono contraddittorie, ma che resteranno perennemente tali.

1.4.1 Preso continuamente in doppi legami epistemologici, il terapeuta deve evitare in ogni modo che i suoi sforzi creino doppi legami terapeutici, ed al contempo di aderire rigidamente a modelli univoci (secondo modalità paranoicali), oppure sposare un’etica nichilista, iconoclasta, dissacratoria, autosarcastica o demenziale che minerebbe la sua stessa funzione terapeutica e che purtroppo tende ad insinuarsi in tutte le prassi terapeutiche, soprattutto a livello di equipe. Tra tutte queste diverse opzioni, la più corrispondente alla scepsi fenomenologica è quella funanbolica, la metis odisseica, il "pensiero come capacità di aderire alla realtà in maniera ambigua e duttile" (Gaston e Gaston); ma quest’atteggiamento, buono per tutti e per "Nessuno" (Odisseo/Nessuno), deve essere ulteriormente analizzato perché configuri una reale specificità nella prassi del fenomenologo.



2.1 Il fenomenologo puro analizza esclusivamente i propri vissuti suscitati occasionalmente da situazioni cliniche di cui fa parafrasi (Calvi). Si muove su piani irreali e trascendentali, in ultima analisi utili solo per lui.

Analogamente il "medico puro", limitandosi ad applicare una metodologia desunta dalla clinica, operando, cioè, una neurologizzazione della psichiatria, opera secondo categorie solo a lui comprensibili, che non richiedono né tantomeno sono in grado di fondare alcun rapporto psicoterapeutico col paziente.

Tra queste due posizioni teoriche, che potremmo definire solipsistiche, ci sono molteplici paradigmi intermedi, che sono quelli che qui ci interessano.

2.1.1 In tempi di purezze ideologiche e di idealismo sociale e affettivo, si riteneva che l’intervento terapeutico dovesse essere psicoterapeutico/maturativo, mentre venivano svalutati gli interventi solo sostenitivi e protesici (Tatossian PS). Questa prospettiva, oggi, appare ribaltata, essendo comune la delusione per i risultati psicoterapeutici analitici (maturativi), e decisamente enfatizzati invece quelli legati alle terapie biologiche e cognitivo-comportamentali (protesici).

2.1.2 Non si possono identificare l’una o l’altra di queste impostazioni terapeutiche come totalmente buone e totalmente cattive; il fattore essenziale è che non si risolvano in un agire perverso, cioè dettato da un controtrasfert sui modelli e le regole piuttosto che sulla realtà del paziente e le sue reali opportunità di cura; oppure, peggio ancora, che la cura non sia altro che una parodia che ne soddisfa solo le apparenze, e sia invece strumentale ed utile solo a chi la somministra (non solo per motivi economici, ma anche di controtransfert coi pazienti – e qui si va dall’evitamento del rapporto ad un’eccessiva adesione che si risolve in una vampirizzazione invertita rispetto a quella classica, del paziente sul medico, ma del medico sul paziente).

2.2 Convivono dunque nel fenomenologo due sistemi di riferimento logici apparentemente inconciliabili (nel senso di Koestler) ed è una continua necessità l’attivarsi creativamente per costruirne uno di ordine superiore che li riassuma entrambi; un’ibridazione (Trevi) che deve risolversi nella costruzione di un linguaggio comprensibile al paziente, che sappia veicolare contemporaneamente l’essenziale dei due paradigmi. Un linguaggio, per fornire un’esemplificazione, che possa descrivere una situazione amorosa sia nei suoi elementi emotivi, estetici e spirituali che in quelli biologici, funzionali, pornografici.

2.3 Il fenomenologo insomma deve utilizzare come strumento terapeutico un’abile e duttile oscillazione tra fattori reali e irreali, denotativi e connotativi (allusivi, metaforici, iperbolici), razionali e irrazionali. I movimenti empatici ed intuitivi, per la loro natura pre-riflessivi ed automatici, possono contrastare con l’atteggiamento ironico e scettico, ma devono esserne lo sfondo costante. Il paziente deve avere sempre la sensazione chiara di essere accolto, compreso, accettato, curato, anche se la cura sembra andare in una direzione contraria alle sue aspettative e alle sue difese.

2.3.1 L’atteggiamento fenomenologicamente orientato può così identificarsi nella capacità, apparentemente semplice, in realtà ardua e faticosissima, di mantenere a lungo una relazione paradossale col paziente, in una sorta di attesa fluttuante (alcune tecniche psicoanalitiche rientrano sempre dalla finestra) dei momenti in cui la realtà imprendibile e contraddittoria, nel rapporto col malato, si decanta in qualcosa che trascende la prassi reificante e la dimensione inautentica che pervade quasi integralmente il contesto intersoggettivo in psichiatria. Sono, questi, i momenti "kairotici" dell’incontro (Gaston e Gaston), trascendenti lo spazio/tempo e la situazione medica, che si imprimono in modo irreversibile nella mente del terapeuta e del paziente.

2.3.2 Paradossalmente questi momenti non si verificano tanto nel contesto di psicoterapie strutturate, ma emergono spontaneamente nei contesti più diversi e con pazienti verso i quali non si è mai assunta contrattualmente una posizione psicoterapeutica (vedi anche Trevi) e spesso ritenuti privi precise capacità di automonitoraggio, autoanalisi e autocritica. E’ l’attenzione epochizzata del terapeuta a coglierli come qualcosa di "casuale e raro" (Calvi) in grado di modificare la mente del terapeuta, di fargli rivedere certe sue posizioni e/o di arricchirle, e, di riflesso, di restituirle al paziente in forma nuova e fungibile. E’ un tema su cui si è soffermato ripetutamente Barison nelle sue tarde riflessioni sulla prassi psicoterapeutica, assolutamente anticonvenzionali e originali, centrate su una versione peculiare della nozione di circolarità ermeneutica (Gozzetti).

2.4 L’attesa fluttuante del fenomenologo non è altro che l’esercizio di una facoltà attivata da una percezione generale pretematica, quella che consente di vedere, in tutti i pazienti in trattamento, l’attrito, lo "stridere" (come diceva una mia paziente), che essi soffrono rispetto al libero fluire dell’esistenza (Calvi) e della vita mentale (quella percezione del mondo che i fenomenologi identificano, a torto o a ragione, col concetto husserliano di Lebenswelt, di mondo-della-vita); un vissuto generale che esprime nella sostanza quello che in alcune tematizzazioni classiche è stato definito perdità di vitalità e di slancio, di spontaneità, di naturalezza, di coesione dell’identità.

2.4.1 L’attesa passiva è il meno azzardato ed il meno fittizio degli atti terapeutici rivolti a tentare di ridare la vita, di far tornare in vita una persona che, se non è ancora morta, quantomeno è agonizzante per quanto riguarda la sua vitalità psichica, cioè la sua possibilità di adattarsi in maniera vitale ai contesti sociali e relazionali. Tentativi che, dovendo svilupparsi entro una cornice in cui non è ammesso alcun atto sostenuto da una posizione di diniego maniacale (e si sa quanto invece ve ne sono in tutte le prassi psicoterapeutiche), lo confrontano continuamente con un lutto per il proprio agire, vale a dire lo collocano in una strutturale autoironia rispetto alla propria funzione e alla propria identità di ruolo.

2.4.2 La metafora dell’agonia psichica, un po’ forte, mostra quanto la psicoterapia sia fondamentalmente un atto medico. Consente anche di cogliere quanto di onnipotenza può entrare (o necessita di entrare) nell’atto psicoterapeutico per essere immediatamente negata, garantendo una chiara distinzione tra atto psicoterapeutico corretto e atto psicoterapeutico perverso.

2.4.2.1 Il primo si fonda sulla capacità del terapeuta di vivere, condividere e far accettare un lutto protratto, che è quello indotto dal permanere degli elementi deficitari dei disturbi; il secondo è quello di mettere in scena una situazione artificiale che eluda il lavoro del lutto in un’apparenza di normalità (diniego maniacale, onnipotenza ingenua, seduttività).

2.4.3 In un’epoca in cui la tecnologia propone una serie di espedienti che vanno proprio nella direzione della riduzione/eliminazione del dolore insito nel lavoro del lutto (dalle varie "pillole della felicità" alla chirurgia estetica, al metodi Di Bella, al Viagra), e quindi ad un impiego "normalmente perverso" della tecnologia, fondato su meccanismi di negazione, e quindi di elusione del lavoro del lutto, è facile, ancora una volta, invocare un ritorno alla realtà; molto meno facile realizzarlo, sia per le aspettative, talora ben giustificate, dei pazienti e dei loro parenti, che per quelle, assai meno giustificate, e soprattutto giustificabili, dei terapeuti.

2.4.4 La clinica continuamente oppone una resistenza di fronte alla vocazione terapeutica in genere, sorta su una precoce presa di coscienza della necessità di elaborare un lutto concernente se stessi, costringendo a confrontarsi quotidianamente con le difficoltà, o le impossibilità altrui di farlo. Le intenzionalità di terapeuti e pazienti possono quindi collidere, respingersi o creare una stagnazione. Ed è proprio nelle situazioni impossibili, nelle impasses relazionali, che germoglia e cresce rigogliosa la perversione terapeutica.



3. I fattori terapeutici essenziali di ogni psicoterapia

3.1 Legame: la domanda di psicoterapia si fonda sulla ri-attivazione dell’esigenza di un legame affettivo, che contrasti la tendenza mortale caratterizzata dal desiderio del paziente di sparire, che mina alla base ogni potenzialità intersoggettiva. Paradossalmente (penso sia ai tentativi di suicidio che al non-pensiero psicotico) questa necessità di legame si propone nei setting terapeutici come sua negazione: come non-volontà di legame, come resa, come attacco-al-legame. Questa negazione, questo momento negativo in senso hegeliano, va lasciato essere e manifestarsi per un po’ perché proprio nell’assenza si riaffacci spontaneamente la domanda di rapporto. E’ una situazione, questa, visibilissima in un setting per urgenze stremate e portate al limite, come quelle che determinano il ricovero in SPDC, nella quale si vedono continuamente pazienti ritirati, mutatici, negativisti etc. lentamente riaprirsi ad una dimensione intersoggettiva nella quale la vitalità ricompare prima nella forma di esigenze biologiche primarie (cibo, accudimento, igiene, esigenze voluttuarie etc.), poi in quella del dialogo e della parola che cerca di esprimere e chiarire il percorso biografico antecedente la crisi.

3.1.1 La psicoterapia non può nulla sui sintomi, sui tratti disadattivi di una personalità presi come focus diretto e sugli altri fattori che abbiamo definito "reali"; in pratica può solo fondare un rapporto, percepirlo, metterlo in risalto e mantenerlo perché una qualche direzione terapeutica possa aver luogo.

3.1.1.1 Il legame è solo il presupposto necessario per l’inizio sia di una terapia che del vero lavoro psicoterapeutico inteso come "riflessione di sé su di sé di fronte all’Altro genericamente proposto dal terapeuta" (Tatossian).

3.2 Sospensione dell’atteggiamento naturale Mentre il medico e lo psichiatra, almeno in linea di principio, operano su fatti naturali con strumenti naturali, ed il fenomenologo opera sospendendo ogni categoria naturalistica, gli psicoterapeuti vorrebbero operare naturalisticamente ma sono costretti a sospendere l’atteggiamento naturale: infatti chi prima di loro ha affrontato i problemi del paziente ha già interagito naturalisticamente con lui senza risultato.

3.2.1 Sottrarsi all’atteggiamento naturale implica di evitare qualsiasi intervento sui valori, quindi saper ascoltare i contenuti (le narrazioni) dei pazienti –con tutto il loro potenziale emotivo, fascinoso o repulsivo etc., che possono suscitare- col distacco sufficiente ad evitare coinvolgimenti "naturali" (ancora una volta, l’epoché).

3.2.1.1 Lo psicoterapeuta impara così fin dal principio della sua attività all’inutilità dei consigli, delle esortazioni, dei ragionamenti logici e di tutti quegli atti che normalmente funzionano quando la vita scorre naturalmente. Questo primo fattore tecnico rivela come il rapporto terapeutico si collochi in una dimensione irreale anche se apparentemente realistica.

3.2.1.2 E’ su questo piano che si attiva l’ibridazione creativa che può consentire di riconsiderare i problemi in modo diverso da come sono stati fino ad allora formulati che, come diceva Einstein nei suoi appunti, è il presupposto necessario per la loro risoluzione.

3.3. Neutralità. L’irrealtà della dimensione terapeutica è peraltro già condivisa, ed anzi, richiesta dal paziente che, non potendo più vivere in modo naturale la sua vita, ha bisogno di trovare un luogo neutro dove rispecchiarsi, riflettersi ed interrogarsi e cercare in orizzonti di possibilità (ancora irreali) la motivazione per poterla riaffrontare.

 

3.3.1 La situazione terapeutica rappresenta il "campo neutro" che sta ovunque e in nessun luogo (neutrum, utroque), a rappresentare tutti e nessuno. Grazie alla sua formazione il terapeuta fenomenologicamente orientato è un "campo arato", che quasi non ha un profilo ed un’identità propria, e proprio per questo può accogliere ogni elemento esterno (germoglio) e farlo sviluppare.



3.3.2 In questo senso si può radicalmente affermare che non vi è momento realmente psicoterapeutico fin quando il rapporto terapeutico non fa tabula rasa dell’identità di ruolo del terapeuta; fin quando questi si propone e viene percepito e vissuto come colui che sa (che "è supposto sapere", come diceva Lacan), come colui che può e sa cosa si deve fare –un passaggio necessario e inevitabile in ogni percorso di cura- non si ha vera psicoterapia.

3.4 Fattori aspecifici della psicoterapia: la psicoterapia è una relazione che nascendo da un bisogno regressivo che stabilisce una forte asimmetria tra i due interlocutori, si sviluppa in un rapporto che non si distingue nei suoi caratteri essenziali da qualunque altro rapporto con figure significative.

3.4.1 Ad esempio, essere in psicoterapia è come avere un padre e una madre; è molto più importante la differenza tra l’averne di presenti, quali che siano, e non averne, piuttosto di quella che sussiste tra l’avere quel padre e quella madre oppure altri. Le acquisizioni di base, le relazioni primarie vengono fornite da tutti i padri e tutte le madri, purchè presenti. Questo non significa che non ci siano effettivamente padri e madri più "sufficientemente buoni" di altri né che non ve ne siano di perversi e di abusatori, tali da fane preferire l’assenza. Significa anche che essere buoni terapeuti, come buoni genitori, implica un’asimmetria ed una distanza.

3.4.2 In questo senso va eliminato l’equivoco che la disponibilità fenomenologica all’incontro si configuri in un’apertura empatica totale che collochi il terapeuta in una falsa dimensione di disponibilità paritaria, facendo balenare lo specchio per le allodole dell’oggetto totalmente buono. L’atteggiamento aperto, amichevole, l’uso del tu, l’ironia sdrammatizzante, sono tutti elementi tecnici che consapevolmente possono anche essere utilizzati purchè non vengano presi alla lettera e sul serio dalla coppia terapeutica. I pazienti possono fruirne, se vogliono e se può essere loro utile in un certo momento, ma solo in un percorso transizionale che reinstaura la giusta distanza nella quale anche il paziente può sentirsi più sicuro e che in ogni caso gli restituisce lo spazio necessario per la percezione della propria soggettività o per la sua ricostruzione della sua autonomia.

3.5 Un setting psicopatologicamente consapevole, consente di regolare la frequenza delle sedute alle effettive esigenze dei pazienti, quindi di ottimizzare il rapporto costi/benefici senza aderire né a standard generali né a protocolli psicoterapeutici studiati per le singole diagnosi sulla base delle verifiche di risultato. L’atteggiamento fenomenologico, col suo background paradigmatico complesso, e con la pratica dell’ironia epistemologica, rifugge ogni protocollo ed anzi tende per sua natura alla trasgressione creativa. Di fatto il setting del fenomenologo coincide con il suo sapere, il suo modo di presentarsi e relazionarsi col malato e la disponibilità immediata verso qualsiasi declinazione antropologica ed esistenziale.

3.6 L’indicibile: ogni psicoterapia presuppone sempre, anche nel migliore dei casi, un’area di non detto, di non dicibile, qualcosa che il terapeuta sa ma che non può dire oppure che il paziente sa ma non rivelerà mai.

3.6.1 La prima eventualità si manifesta più spesso con gli psicotici perché la sintomatologia stessa, produttiva, negativa o basica che sia, rinviando all’alterazione dei substrati biologici, non può essere realmente integrata nella persona del paziente (tutt’al più, come nel caso di alcuni sintomi di base, può essere intrapreso un lavoro per accrescere nel paziente la consapevolezza dei propri limiti). Lo psicotico acuto, col suo grido e il suo agire, costringe al silenzio, cioè annienta ogni senso del linguaggio ed obbliga a contro-agire. E’ solo dopo l’acuzie che il rapporto può ri-nascere ed eventualmente consolidarsi, talora con quelle modalità paradossali e imprevedibili che il paziente propone e che il terapeuta dev’essere disposto ad accogliere.

3.6.2 Con i pazienti con disturbi di personalità o "nevrotici" il non detto si identifica evidentemente con i tratti disfunzionali egosintonici, cioè coincide con l’entità e la valicabilità delle difese, col "segreto" relativo a fatti o situazioni incoffessabili, cioè con le tecniche di gestione delle informazioni (in questo senso la relazione terapeutica assomiglia al mondo in cui viviamo, mondo della comunicazione piuttosto che dell’informazione, in cui il linguaggio ha prevalentemente funzioni pragmatiche e non rivelative).

3.6.3 Se lo psicotico a volte fa delle richieste a cui il terapeuta non può rispondere, perché sarebbe antiterapeutico, il "nevrotico" pone spesso domande al terapeuta ma solo per neutralizzarne il valore. Nell’uno e nell’altro caso i limiti della comunicazione ristabiliscono una forte asimmetria terapeutica, la non reciprocità della relazione terapeutica, che diviene inquinata da fattori di potere contrattuale. E’ questa una dinamica che, non controllata, avvia la relazione da una generica inautenticità ad una perversificazione o all’interruzione.

3.7 La tangenzialità: la conseguenza della struttura inautentica del rapporto col paziente è che le comunicazioni non sono mai dirette, ma sempre tangenziali, indirette, in un continuo aggiramento dei reali problemi, che sono sempre "presi alla larga".

3.7.1 La tangenzialità è imponente con i pazienti psicotici, tale da determinare quelle prassi istituzionali ingannatrici e caricaturali che si sedimentano ad esempio nei reparti per acuti (dialoghi deliranti, interventi parodistici di pratiche mediche: somministrare psicofarmaci in caffè corretti, spacciati per terapie antitetaniche, ricostituenti, antibiotici, farmaci "schermanti", ma anche mettere in atto interventi suggestivo/magici di ogni tipo).

 

3.7.2 Con i pazienti nevrotici la tangenzialità può tendere ad una convergenza, cioè "stringere" in circonvoluzioni progressive le problematiche, in un percorso di seduzione e incisione, che fa leva sull’alternanza tra soddisfazione e frustrazione necessaria alla personazione (Racamier). Quando la terapia funziona, cioè, la tangenzialità tende a trasformarsi in una spirale convergente, il rapporto col paziente diviene via via più stretto e più autentico.



3.8 Versomiglianza/credibilità: il processo psicoterapeutico va comunque avanti mediante finzioni; queste finzioni sono le interpretazioni condivise o condivisibili per la loro credibilità. Il processo terapeutico si avvolge intorno ad un sistema di credenze, credibili in quanto verosimiglianti e condivisibili.

3.8.1 Col paziente psicotico condividere delle credenze è semplicemente entrare nel suo delirio non per colludervi, ma per controllarlo mantenendo il rapporto, con piena consapevolezza della profonda inautenticità su cui ci si incammina pur di mantenere la realzione.

3.8.2 Diversamente col paziente con disturbi della personalità e d’ansia le credenze riguardano modelli di funzionamento psichici e somatici condivisibili dal terapeuta. Nelle psicoterapie orientate analiticamente sono i fattori biografici ad essere fonte di narrazioni verosimili volte a riorganizzare i significati dell’esistenza del paziente. La qualità emotiva che accompagna queste credenze è indice del loro valore di verosimiglianza. Paradossalmente la più importante di queste è lo stupore, la reazione di incredulità che lentamente diventa adesione convinta. Nondimeno, come la psicoanalisi degli ultimi decenni ha posto in luce, queste narrazioni non hanno di per sé un valore di realtà validabile, ma solo un consenso nel contesto di modelli della mente, del disturbo e del legame cui il terapeuta aderisce.

3. 9 Le credenze e la loro funzione feticistica. Una credenza in fondo non è che un feticcio, un costrutto di significato in parte reale in parte immaginario, che può assolvere una duplice funzione: quella di elaborare il lutto per una qualunque realtà mancante, assente, insoddisfacente, lacunosa (come era per Freud l’assenza del pene nella femmina) e quella di placare l’ansia per qualcosa di ignoto che si deve affrontare. L’elaborazione di un lutto o il contenimento dell’ansia sono le due condizioni generali che spingono a cercare una psicoterapia, anche quando non vi sono lutti e perdite reali.

Infatti in terapia o vi è un lutto, perché chi la richiede o avverte di aver perduto qualcosa che era divenuta una parte di sé, oppure di mancare di qualcosa, di essere comunque al di sotto delle proprie possibilità di vita da sano, oppure vi è ansia per un malessere ignoto ed oscuro di cui si cerca invano la giustificazione.

3.9.1 Se l’ansia viene ad essere immediatamente placata dalla costruzione di una credenza verosimile e condivisibile, il lutto, propriamente parlando, non è affatto elaborabile, perché la perdita, come la morte, è un fenomeno discreto, tutto/nulla; tuttavia la costruzione di feticci ed il loro uso in una comunicazione condivisa in terapia –quindi come strumento del mantenimento di un legame affettivo-, è un ottimo modo per evitare gli affetti catastrofici dei sentimenti di perdita e consentire, col passaggio del tempo, una loro possibile dissipazione grazie agli effetti dell’oblio.

3.9.1.1 E’ questo il senso del "giuoco del rocchetto" col quale un bambino tentava di arginare l’ansia di perdita della madre e nel quale Freud, con un’intuizione che non si può non definire eidetica, ha visto tutto il senso della avventura psicoterapeutica. Questo tema è stato ripreso recentemente in modo molto raffinato da Pierre Fédida nel contesto del suo discorso sul "buon uso" terapeutico della depressione centrato sulla metafora del seppellimento dei cadaveri.

3.9.2 Ogni psicoterapia funziona in fondo come un rituale funebre e la stanza di cura non è altro che il luogo in cui la magia feticistica consente di far rivivere nel rapporto col terapeuta tutti i rapporti perduti, tutte le ambizioni disattese, le aspettative disilluse e tentare in un atmosfera intermedia tra il reale, l’immaginario e il simbolico, di rendere meno dolorosa la perdita e tenere accesa la progettualità e la speranza.

3.9.3 Comprendere la funzione feticistica assolta della psicoterapia consente di metterne in risalto la fondamentale differenza dalla terapia farmacologica che assolve una funzione protesica in senso strettamente medico, fungendo gli psicofarmaci come estensioni, prolungamenti dell’organismo nel compensarne i deficit.

3.9.4 E’ proprio nella differenza esistente tra un intervento che mira al reale con strumenti concreti e quello che si mette in giuoco invece nella dimensione ambigua della presenza/assenza (Alessandrini), che noi amiamo chiamare feticistica, a distinguere i pardigmi medici riduzionistici da quelli fenomenologico-psicoterapeutici.

3.10 Astinenza: essere astinenti non significa non far niente, ma essere talmente bravi dal non introdurre elementi propri (i propri valori, i propri transfert sulle teorie) nella terapia. Significa sottrarsi come presenza attiva, senza per questo fuggire dalla relazione (che è anch’essa una forma di agito, sia pure in negativo). Significa stabilire una relazione empatica e fiduciosa nella quale il paziente possa lentamente rientrare in rapporto con parti perdute o latenti di sé grazie alla presenza presente del terapeuta, in quanto altro-significativo.

 

3.10.1 Astinenza non vuol dire stare distanziati e silenziosi; si può anche parlare molto ed interagire verbalmente col paziente, perfino utilizzando figure dure come la provocazione, senza essere influenzanti. Ma per fare questo occorre avere interiorizzato la capacità di togliere peso reale, monolitico, alle parole, perché assolvano anch’esse la funzione feticistica. La forma dell’interazione verbale, cioè, coincide con lo statuto dei contenuti delle credenze condivise.



3.10.2 Ma un altro senso della parola "astinenza", quello che rinvia alla crisi di astinenza del tossicodipendente, ci dice come la stessa somministrazione della terapia instauri una dipendenza non solo per il paziente, ma anche per il terapeuta: la pratica psicoterapeutica dà dipendenza, anche quando è corretta, anche quando si limita ad essere "presenza presente". Assolvere questa funzione, infatti, mette completamente in giuoco il terapeuta nelle sue funzioni più profonde, quelle che lo spingono ad offrirsi ed aprirsi a legami sempre difficili e perturbanti, ed a quanto di personale si condensa in questa offerta.

3.10.3 L’astinenza è sia una condizione ideale e di fatto irraggiungibile; sia una condizione immanente alla terapia che rivela come il terapeuta, per quanto vi si sottragga, vi sia sempre fortemente introdotto. L’astinenza del terapeuta dal suo ruolo testimonia del funzionamento biunivoco della funzione terapeutica (quando è effettivamente operante). Di fatto la stessa identità del terapeuta si trasforma nel tempo in funzione delle modificazioni parcellari indotte da tutti i suoi pazienti.



3.11 Tempo: dare tempo al tempo, sapere far trascorrere il tempo, essere in grado di sopportare il tempo del dolore, dell’angoscia, della stasi, della noia, del venire o del non venire al pettine dei nodi, del chiarirsi delle differenze, il tempo delle confessioni e delle disillusioni, delle trasformazioni vitali, questo è il sapere dei saperi dello psicoterapeuta, ottenibile solo mediante la sospensione dell’atteggiamento naturale che prevederebbe l’intervento, la fretta, il consiglio, l’impazienza, l’intolleranza, la rabbia di voler concludere e l’esigenza di trovare "una soluzione" e così via, tutti atteggiamenti "naturali" che, di fronte alle manifestazioni psicopatologiche, si impara con molta lentezza a mettere fuori giuoco.

3.11.1 Ne consegue che se la gestione del tempo della cura è il fattore strutturante primario di ogni psicoterapia, la pazienza è la virtù che lo psicoterapeuta deve possedere in grado sommo.

3.12 Il fine (la fine) della cura Il fine della terapia non è né il raggiungimento di una verità, né dell’autenticità e neppure, di una consapevolezza accresciuta di sé in senso stretto. Non ho mai visto un paziente raggiungere una totale autotrasparenza e consapevolezza, o abbandonare del tutto le proprie credenze "nevrotiche" o caratteriali dei fatti, i feticci che ciascuno si è costruito ed a cui si è appigliato. Forse l’insight inteso non solo come perfetta trasparenza a se stessi, ma anche solo come almeno parziale inquadramento oggettivo di sé, è un mito o, meglio, un desiderio del terapeuta ed in questo i pazienti si collocano in una dimensione tutta umana che unisce il più consapevole dei normali al meno pensante dei deliranti.

3.12.1 Pensare che un paziente raggiunga un insight è come ritenere che un artista possa essere pienamente consapevole degli elementi costituenti della propria creatività. E’ un’idea che appartiene più al mondo delle strutture narrative di fiction che alla realtà ed infatti soddisfa e crea godimento allo spettatore.

3.12.2 La fine della terapia, per il paziente, è semplicemente segnata dal venir meno del bisogno di essere visto, riconosciuto, accudito, o da una cambiamento nella gerarchia delle credenze o dal contemporaneo mutamento delle condizioni situazionali per effetto dello scorrere del tempo. E’ certamente possibile che il paziente stia meglio o perfino bene senza aver fatto ciò che non avrebbe mai potuto fare, cioè cambiare se stesso.

3.12.3 Ma c’è una fine della cura anche per il terapeuta che coincide con lo svanire, di fronte ad un determinato paziente, del desiderio di curarlo e delle teorie che si era pensato di utilizzare per questo. Si sarà allora certi di aver compiuto fino in fondo, e correttamente, il proprio lavoro, grazie alla capacità sapientemente acquisita di elaborare il lutto per la perdita della propria funzione terapeutica e, con essa, di quanto il paziente avrebbe ancora potuto darci.



Note

(*) Responsabile SPDC


ASL1 Massa Carrara
Orientamento Epistemologico dell'Analisi Fenomenologica.

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