Heart operations at the Bristol Royal Infirmary



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02.02.2018
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Heart operations at the Bristol Royal Infirmary

  • Heart operations at the Bristol Royal Infirmary

  • “Inadequate care for one third of children”; 95 deaths over 7 years.

  • Harold Shipman

  • Murdered more than 200 patients





  • Governo Clinico

  • E’ la traduzione letterale ma

  • non pienamente

  • corretta del termine inglese

  • Clinical Governance”.



  • “Il termine “clinical” ha un significato

  • più ampio del termine clinico italiano e andrebbe ragionevolmente

  • tradotto con “Sanitario”.

  • La visione del sistema italiano è ospedalocentrica.



….” La Clinical Governance è un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare”……

  • ….” La Clinical Governance è un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare”……





  • La Clinical Governance

  • significa coerente

  • capacità di gestione,

  • indirizzo e monitoraggio

  • dei fenomeni sanitari.





Viene definito il Governo Clinico come “i riferimenti entro i quali le organizzazioni sono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti livelli di assistenza e creano l’ambiente in cui si sviluppa l’eccellenza dell’assistenza clinica”

  • Viene definito il Governo Clinico come “i riferimenti entro i quali le organizzazioni sono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti livelli di assistenza e creano l’ambiente in cui si sviluppa l’eccellenza dell’assistenza clinica”

  • (Scally and Donaldson, 1998)

  • Dal 1999 il National Health Service Inglese si impegna:

  • Garantire la qualità delle prestazioni;

  • Introdurre il concetto di responsabilità collegiale per le prestazioni cliniche e la loro organizzazione;

  • Garantire l’erogazione di un’assistenza sanitaria sicura, efficiente e di alta qualità incentrata sul paziente.





  • Dall’elenco di cosa fare seguito dal SSN italiano (LEA, 2001);

  • All’evidenza per la qualità del servizio (NICE, HTA, EBM).



  • Definire standard di qualità

  • Applicare gli standard di qualità

  • Monitorare l’attuazione degli standard



Il nuovo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) attivato il 1 Aprile 2005, è una nuova singola organizzazione finalizzata alla “excellence-in-practice” per provvedere agli orientamenti nazionali sulla promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle patologie.

  • Il nuovo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) attivato il 1 Aprile 2005, è una nuova singola organizzazione finalizzata alla “excellence-in-practice” per provvedere agli orientamenti nazionali sulla promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle patologie.

    • Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) produce, quindi, norme, regole e direttive nell’ambito di tre aree:
      • Public health
        • Promozione della salute e prevenzione delle malattie per coloro che lavorano nell’NHS, autorità locali ed il più ampio settore pubblico e volontario
      • Health technologies
      • Clinical practice
        • Direttive sull’appropriatezza dei profili di cura e dell’assistenza delle persone con specifiche patologie all’interno del NHS.
    • Le direttive riguardanti le tre aree saranno prodotte da tre Centri all’interno del NICE:
      • Il Centre for Health Technology Evaluation
      • Il Centre for Clinical Practice
      • Il Centre for Public Health Excellence


  • Più attenzione ai processi che alla struttura

  • Focus sugli outcomes

  • Informazione/Comunicazione clinica

  • Bisogno di integrazione

  • Il cambiamento nella pratica clinica attraverso il “Lessons learnt

  • Condivisione dell’apprendimento

  • Non perdere mai di vista i bisogni del paziente



Insieme di tecniche e programmi di intervento che combina gli approcci manageriali e quelli più specificamente professionali alla valutazione ed alla promozione continua della qualità dell’assistenza (audit clinico, gestione del rischio, e formazione permanente)

  • Insieme di tecniche e programmi di intervento che combina gli approcci manageriali e quelli più specificamente professionali alla valutazione ed alla promozione continua della qualità dell’assistenza (audit clinico, gestione del rischio, e formazione permanente)



L’unica cosa stabile dal 1999 è la denominazione che include però:

  • L’unica cosa stabile dal 1999 è la denominazione che include però:

    • Partecipazione organizzativa di tipo simil sindacale
    • Collezione più o meno omogenea di strumenti e tecniche per integrare competenze cliniche e gestionali


D.Lgs 502/1992 e D.Lgs 229/1999

  • D.Lgs 502/1992 e D.Lgs 229/1999





Una nuova strategia operativa per l’implementazione della CG

  • Una nuova strategia operativa per l’implementazione della CG



Nuovi principi in materia di governo delle attività cliniche, dettando alcune modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;

  • Nuovi principi in materia di governo delle attività cliniche, dettando alcune modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;

  • alcuni principi fondamentali volti a migliorare la funzionalità delle aziende sanitarie attraverso un potenziamento del ruolo del medico nelle scelte strategiche e gestionali delle Aziende sanitarie;

  • una maggiore trasparenza ed equità nel sistema di valutazione e selezione delle risorse umane.



Articolo 1 comma 3

  • Articolo 1 comma 3

  • “Il governo delle attività cliniche garantisce il modello organizzativo idoneo a rispondere efficacemente alle esigenze degli utenti e dei professionisti del Servizio Sanitario Nazionale, attraverso l'integrazione degli aspetti clinico-assistenziali e di quelli gestionali relativi all'assistenza al cittadino, salvaguardando il miglioramento continuo della qualità e nel rispetto dei princìpi di equità e di universalità nell'accesso ai servizi.”



Art 2 comma 1 lettera c

  • Art 2 comma 1 lettera c

  • Il Collegio di direzione concorre alla pianificazione strategica delle attività e degli sviluppi gestionali e organizzativi. La Regione definisce le competenze del Collegio di direzione in ordine alla definizione di linee guida per l'attività diagnostico-terapeutica, all'individuazione di indicatori di risultato e di efficienza e dei requisiti di appropriatezza e di qualità delle prestazioni, alla valutazione interna dei risultati conseguiti in relazione agli obiettivi prefissati, alla programmazione e alla valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di alta integrazione socio-sanitaria e sanitaria. La regione disciplina, altresì, i poteri del Collegio di direzione in relazione all'atto aziendale, ai programmi di ricerca e di formazione, agli obiettivi della contrattazione integrativa aziendale e al piano aziendale di formazione del personale medico e sanitario, sui quali lo stesso Collegio esprime comunque un parere obbligatorio.

  • 2. La regione disciplina l'attività e la composizione del Collegio di direzione, prevedendo la partecipazione del direttore sanitario e del direttore amministrativo e, negli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, del direttore scientifico, nonché la partecipazione di due rappresentanti elettivi delle unità operative, di un rappresentante elettivo dei direttori di dipartimento e di un rappresentante elettivo delle professioni sanitarie. La regione può prevedere che tale composizione sia integrata con rappresentanti di altre figure professionali presenti nell'azienda [...]”



Art 6 c 1. “Gli strumenti per la valutazione dei dirigenti medici con incarico di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento sono definiti dalle Regioni. Essi devono rilevare la quantità di prestazioni sanitarie erogate in riferimento agli obiettivi assistenziali concordati con il direttore generale e prevedere la valutazione delle strategie adottate per il contenimento dei costi. Tra gli strumenti di valutazione dei dirigenti medici con incarico di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento sono inseriti anche indici di soddisfazione degli utenti.”

  • Art 6 c 1. “Gli strumenti per la valutazione dei dirigenti medici con incarico di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento sono definiti dalle Regioni. Essi devono rilevare la quantità di prestazioni sanitarie erogate in riferimento agli obiettivi assistenziali concordati con il direttore generale e prevedere la valutazione delle strategie adottate per il contenimento dei costi. Tra gli strumenti di valutazione dei dirigenti medici con incarico di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento sono inseriti anche indici di soddisfazione degli utenti.”



Art 7 c 1. L'articolo 17-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è sostituito dal seguente: Art. 17-bis. - (Dipartimenti). “L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.”

  • Art 7 c 1. L'articolo 17-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è sostituito dal seguente: Art. 17-bis. - (Dipartimenti). “L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.”



Art 8 c 1. (Responsabilità dei direttori di dipartimento). “Il direttore di dipartimento è responsabile sul piano gestionale e organizzativo delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi di risultato. A tal fine, il direttore di dipartimento predispone annualmente il piano delle attività e di gestione delle risorse disponibili, concordato con la direzione generale nell'ambito della programmazione aziendale. Le regioni disciplinano la composizione del Comitato di dipartimento e le modalità secondo cui esso partecipa alla programmazione, alla realizzazione, al monitoraggio e alla verifica delle attività dipartimentali.

  • Art 8 c 1. (Responsabilità dei direttori di dipartimento). “Il direttore di dipartimento è responsabile sul piano gestionale e organizzativo delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi di risultato. A tal fine, il direttore di dipartimento predispone annualmente il piano delle attività e di gestione delle risorse disponibili, concordato con la direzione generale nell'ambito della programmazione aziendale. Le regioni disciplinano la composizione del Comitato di dipartimento e le modalità secondo cui esso partecipa alla programmazione, alla realizzazione, al monitoraggio e alla verifica delle attività dipartimentali.

  • 2. Ai direttori di dipartimento, nell'ambito delle rispettive competenze definite dalla normativa regionale, sono attribuite responsabilità di indirizzo e di valutazione delle attività clinico assistenziali e tecnico-sanitarie finalizzate a garantire che ogni assistito abbia accesso ai servizi secondo i princìpi di ottimizzazione dell'uso delle risorse assegnate, di appropriatezza clinica e organizzativa dell'attività, di efficacia delle prestazioni, di minimizzazione del rischio di effetti indesiderati e di soddisfazione dei cittadini.”



  • Art 12. c 1. “Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano prevedono, presso le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliero-universitarie e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, anche attraverso forme di collaborazione interaziendale, la programmazione e la gestione delle tecnologie sanitarie al fine di garantire un uso sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi medici e in particolare delle grandi apparecchiature e dei relativi impianti, i quali devono essere sottoposti a procedure di accettazione, ivi compreso il collaudo, nonché di manutenzione preventiva e correttiva e a verifiche periodiche di sicurezza, di funzionalità e di qualità. La programmazione e la gestione di cui al periodo precedente costituiscono la base per la formazione del personale nell'uso delle tecnologie sanitarie nonché per l'eventuale acquisizione di nuove tecnologie.”



Il Nuovo Testo Unico sul governo clinico considera il GC come settore compreso all’interno della materia “tutela della salute”, ambito di concorrenza rimesso alla potestà legislativa delle Regioni.

  • Il Nuovo Testo Unico sul governo clinico considera il GC come settore compreso all’interno della materia “tutela della salute”, ambito di concorrenza rimesso alla potestà legislativa delle Regioni.

  • Spetta alle Regioni tracciare i profili organizzativi propri della CG.



Il Collegio di Direzione (CdD) diventa organo dell’Azienda e concorre alla pianificazione strategica, alla valutazione dei risultati in relazione agli obiettivi, alla programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie. Inoltre, esprime parere obbligatorio al direttore generale (DG) su: atto aziendale, programmi di ricerca e formazione, obiettivi della contrattazione integrativa aziendale, piano aziendale di formazione;

  • Il Collegio di Direzione (CdD) diventa organo dell’Azienda e concorre alla pianificazione strategica, alla valutazione dei risultati in relazione agli obiettivi, alla programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie. Inoltre, esprime parere obbligatorio al direttore generale (DG) su: atto aziendale, programmi di ricerca e formazione, obiettivi della contrattazione integrativa aziendale, piano aziendale di formazione;

  • Inserimento nel CdD di rappresentanti del settore infermieristico e tecnico-sanitario;

  • Legittimazione dell’organizzazione dipartimentale quale “modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende”;



Definizione di specifiche responsabilità per i direttori di dipartimento finalizzate a “garantire che ogni assistito abbia accesso ai servizi secondo i principi di ottimizzazione dell’uso delle risorse, di appropriatezza clinica e organizzativa, di efficacia delle prestazioni in base alle evidenze scientifiche, di minimizzazione del rischio di effetti indesiderati e di soddisfazione dei cittadini”;

  • Definizione di specifiche responsabilità per i direttori di dipartimento finalizzate a “garantire che ogni assistito abbia accesso ai servizi secondo i principi di ottimizzazione dell’uso delle risorse, di appropriatezza clinica e organizzativa, di efficacia delle prestazioni in base alle evidenze scientifiche, di minimizzazione del rischio di effetti indesiderati e di soddisfazione dei cittadini”;

  • Riferimento all’HTA, previsione di forme di collaborazione interaziendale, la programmazione e la gestione delle tecnologie sanitarie al fine di garantire un uso sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi medici e in particolare delle grandi apparecchiature e dei relativi impianti.



Affollamento del CdD con alcune figure che, rappresentando specifiche posizioni o categorie professionali, rischiano di subordinare il principio della funzionalità aziendale alla rappresentatività di categoria;

  • Affollamento del CdD con alcune figure che, rappresentando specifiche posizioni o categorie professionali, rischiano di subordinare il principio della funzionalità aziendale alla rappresentatività di categoria;















Apprendimento continuo per tenere aggiornata la conoscenza;

  • Apprendimento continuo per tenere aggiornata la conoscenza;

  • Metodi per apprendere e sistemi per non voler apprendere (sola lettura, lezioni, conferenze);

  • Ogni anno vengono pubblicati 2.000.000 di articoli scientifici su 25.000 riviste;

  • Qualità delle pubblicazioni.







  • Formazione di base

  • Formazione clinica

  • Formazione specialistica

  • Formazione permanente (ECM)





Modelli andragogici di formazione

  • Modelli andragogici di formazione





Modello per la definizione del programma di formazione: punto di vista del singolo operatore, della gerarchia, della Regione/DG, del paziente;

  • Modello per la definizione del programma di formazione: punto di vista del singolo operatore, della gerarchia, della Regione/DG, del paziente;

  • Valutazione della formazione (Kirckpatrick, 1974):

    • Reazione
    • Apprendimento
    • Applicazione
    • Comportamento


Autoformazione (dall’appoggio di un tutor/mentor ad un programma di formazione individuale);

  • Autoformazione (dall’appoggio di un tutor/mentor ad un programma di formazione individuale);

  • Feed back e rivalidazione del titolo (valore legale del titolo);

  • Forme di apprendimento differenziato (colleghi, frequentazione di strutture, a distanza, multimediale, sugli incidenti, ecc.) e atteggiamento proattivo.

























































Effects of implementation of 18 pathways on costs and quality of care among patients undergoing urological surgery (Chang et al., J. Urol, 1999 Jun)

  • Effects of implementation of 18 pathways on costs and quality of care among patients undergoing urological surgery (Chang et al., J. Urol, 1999 Jun)

  • OGGETTO: 18 PDT per interventi urologici effettuati per un anno in un ospedale USA

  • METODO: studio caso-controllo (prima-dopo) non random

  • RISULTATI:

    • riduzione della degenza media da 5,5 gg a 4,9 gg
    • riduzione del costo medio per degenza del 12,9%
    • riduzione della frequenza di complicanze


Use of critical pathways to improve efficiency: a cautionary tale

  • Use of critical pathways to improve efficiency: a cautionary tale

  • (Saint et al. Am J Manag Care, 2003 Nov)

  • OGGETTO: 13 PDT (trapianto fegato e polmone, pancreatite acuta, AMI, PTCA, asma, cesareo …) in cui sono stati inclusi almeno 50 pz. prima e dopo (tra il 1993 e il 1996) l’introduzione dei PDT nell’ospedale universitario del Michigan

  • METODO: studio caso-controllo (prima-dopo 1 anno) non random. E’ stato usato un ulteriore gruppo controllo di pazienti con diagnosi non incluse in PDT per verificare effettivo impatto di questi ultimi

  • RISULTATI:

    • Diminuzione della durata della degenza solo immediatamente dopo l’introduzione dei PDT per cesareo, trapianto polmone e AMI
    • Diminuzione della durata della degenza e dell’uso di risorse nel corso dei 12 mesi dopo la introduzione del PDT solo per la PTCA
    • La riduzione nell’uso di risorse è stata del 45% subito dopo l’introduzione dei PDT e ridotta al 18% dopo 12 mesi


Critical pathways interventions to reduce length of hospital stay

  • Critical pathways interventions to reduce length of hospital stay

  • (Pearson et al., Am J Med, 2001 Feb 15)

  • OGGETTO: 4 PDT per CABG, trapianto totale del ginocchio, colectomia, chirurgia toracica presso l’ospedale universitario di Harvard

  • METODO: studio caso-controllo (prima e dopo) all’interno dell’ospedale e confronto con tre ospedali della zona dove non sono stati adottati PDT

  • RISULTATI:

    • riduzione della degenza media significativa per tutti i PDT;
    • riduzioni simili della degenza media sono state osservate anche nei tre ospedali vicini dove non erano stati introdotti i PDT.


Making Health Care Safer. Acritical analysis of patient safety

  • Making Health Care Safer. Acritical analysis of patient safety

  • (UCSF - Stanford, commissioned by Agency for Health Care and Quality, U.S. Dept. of Health and Human Services, Ch. 54, Critical Pathways)

  • OGGETTO verificare se i PDT sono un strumento efficace per prevenire gli errori medici e aumentare la sicurezza del paziente.

  • METODO rassegna della letteratura esistente internazionale.

  • RISULTATI

    • La maggior parte dei lavori sono studi caso-controllo (prima-dopo) non randomizzati e raramente si tiene conto dell’effetto tempo;
    • I più frequenti indicatori di outcome clinico sono: l’insorgere di complicanze; la LOS; la frequenza di ricoveri ripetuti; più raramente il decesso.
    • Il maggiore impatto è sulla riduzione dell’insorgere di complicanze e di ricoveri ripetuti. Non c’è nessun impatto sui decessi.


Effects of introducing an integrated clinical pathway in an acute stroke unit (Kwan et al., Age Aging, 2004 Jul)

  • Effects of introducing an integrated clinical pathway in an acute stroke unit (Kwan et al., Age Aging, 2004 Jul)

  • OGGETTO Valutazione dell’impatto dell’introduzione di PDT per ictus in un ospedale scozzese

  • METODO studio caso-controllo (prima e dopo), non randomizzato.

  • RISULTATI

    • Migliore documentazione ed organizzazione del processo di cura
    • Riduzione del rischio di insorgenza di complicanze (ad es. infezione alle vie urinarie)
    • Nessun impatto sul numero di decessi e sulla destinazione post-dimissione.


The effectiveness of quality improvement tools: joint working in integrated community teams (Huby - Rees, Int J Qual Health Care, 2005 Feb)

  • The effectiveness of quality improvement tools: joint working in integrated community teams (Huby - Rees, Int J Qual Health Care, 2005 Feb)

  • OGGETTO: PDT per gruppi territoriali di salute mentale e gruppi territoriali di pronto intervento per l’assistenza agli anziani in Scozia. Il lavoro di gruppo è stato usato in entrambi i contesti per ottenere una maggiore integrazione.

  • METODO: Confronto del risultato dell’implementazione di un PDT in due contesti organizzativi differenti.

  • RISULTATI

    • Salute mentale: il PDT è stato introdotto in modo prescrittivo dal management. Non c’è stata nessuna condivisione del progetto nei gruppi di lavoro per un aumento dell’integrazione; scarsa adesione dopo.
    • Assistenza anziani: il progetto di introdurre il PDT era iniziativa degli operatori e boicottato dal management. Il PDT non è mai stato usato.


Health technology assessment considers the effectiveness, appropriateness and cost of technologies. It does this by asking four fundamental questions: Does the technology work, for whom, at what cost, and how does it compare with alternatives?

  • Health technology assessment considers the effectiveness, appropriateness and cost of technologies. It does this by asking four fundamental questions: Does the technology work, for whom, at what cost, and how does it compare with alternatives?

  • [HTA] is a multidisciplinary field of policy analysis. It studies the medical, social, ethical, and economic implications of development, diffusion, and use of health technology



However, the practical application of knowledge in health care is quite broad. Broad categories of health technology include the following.

  • However, the practical application of knowledge in health care is quite broad. Broad categories of health technology include the following.

  • Drugs: e.g., aspirin, beta-blockers, antibiotics, HMG-CoA reductase inhibitors (“statins”).

  • Biologics: vaccines, blood products, cellular and gene therapies.

  • Devices, equipment and supplies: e.g., cardiac pacemakers, CT scanners, surgical gloves, diagnostic test kits

  • Medical and surgical procedures: e.g., psychotherapy, nutrition counseling, coronary angiography, gall bladder removal.

  • Support systems: e.g., electronic patient record systems, telemedicine systems, drug formularies, blood banks, clinical laboratories.

  • Organizational and managerial systems: e.g., prospective payment using diagnosis-related groups, alternative health care delivery configurations, clinical pathways, total quality management programs.



Technologies can also be grouped according to their health care purpose, i.e.:

  • Technologies can also be grouped according to their health care purpose, i.e.:

  • Prevention: protect against disease by preventing it from occurring, reducing the risk of its occurrence, or limiting its extent or sequelae (e.g., immunization, hospital infection control program, fluoridated water supply)

  • Screening: detect a disease, abnormality, or associated risk factors in asymptomatic people (e.g., pap smear, tuberculin test, mammography, serum cholesterol testing)

  • Diagnosis: identify the cause and nature or extent of disease in a person with clinical signs or symptoms (e.g., electrocardiogram, serological test for typhoid, x-ray for possible broken bone)

  • Treatment: designed to improve or maintain health status, avoid further deterioration, or provide palliation (e.g., antiviral therapy, coronary artery bypass graft surgery, psychotherapy, drugs for cancer pain)

  • Rehabilitation: restore, maintain or improve a physically or mentally disabled person's function and well-being (e.g., exercise program for post-stroke patients, assistive device for severe speech impairment, incontinence aid)











Strutture ospedaliere:

  • Strutture ospedaliere:

  • PS

  • BO

  • Servizi

  • Processi principali



























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