Introduzione storica al concetto di psicosi e nascita della Schizofrenia come entità nosografica



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23.05.2018
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Introduzione storica al concetto di psicosi e nascita della Schizofrenia come entità nosografica


  • For as long as psychiatry remains a ’descriptive’ discipline (i.e. one in which the capture of clinical data depends on the recognition and naming of behavioural forms), it will be essential to understand how its language came to be formed.



La Follia prima della Psicosi

  • INSANITY

  • Termine di oriini antiche ridefinito nella sua struttura psicologica da J. Locke nel 1690, con una accezione totalizzante, caratterizzata da una totale compromissione della soggettività

  • Tutte le forme di stati deliranti accompagnati da disorganizzazione del comportamento e della personalità



La Follia prima della Psicosi

  • ALIENATION

  • Termine legale (Francia 1838)

  • Dal 1860 in poi fu adottato dall’Inglese medico per indicare “malattie della mente (mind)” vs. “malattie del cervello (brain)”



La Dementia

  • “...una paralisi dello spirito risultante dalla perdita della facoltà di ragionare..gli individui che si trovano in questa condizione mostrano un comportamento insensato, non riescono a capire ciò che gli viene detto, non hanno capacità di giudizio e appaiono indolenti e rallentati…”

  • D’Aumont, “Enciclopedie Francaise” 1754

  • “la demenza è un’affezione cerebrale, ordinariamente senza febbre e cronica, caratterizzata dall’indebolimento della sensibilità, dell’intelligenza e della volontà: l’incoerenza delle idee, la mancanza di spontaneità intellettuale e morale, sono i segni di questa affezione. L’uomo che cade in demenza ha perduto la facoltà di percepire gli oggetti, di cogliere i rapporti, di confrontarli, di conservarne il ricordo completo: donde risulta l’impossibilità di un giusto ragionare…l’uomo in stato di demenza è privato dei beni di cui godeva una volta; è un ricco diventato povero; l’idiota è sempre stato nella sventura e nella miseria”.



La Dementia

  • Importanti disturbi cognitivi

  • Colpiva ogni gruppo d’età

  • Determinava incompetenza comportamentale

  • Decorso cronico (ma non necessariamente irreversibile)

  • Spesso secondaria a danni cerebrali o “insanity” cronica

  • Poteva essere congenita o acquisita



Il termine “psicosi”

  • Il termine “psicosi” fu introdotto solo intorno alla metà del XIX sec in contrapposizione a quello di “nevrosi”. Il termine comparve per la prima volta in un “Manuale di Psicologia Medica” del 1845 di E. Freiher von Feuchtersleben, preside della facoltà di Medicina di Vienna: “…’psicosi’ è l’equivalente degli elementi mentali e psichici in un processo psicofisico, così come ‘nevrosi’ si riferisce a quegli aspetti di un processo che appartengono al sistema nervoso”.



Il termine “nevrosi”

  • Il termine “nevrosi” era stato coniato da Cullen alla fine del XVIII sec per indicare una classe di malattie del sistema nervoso caratterizzate dall’assenza di febbre e dal coinvolgimento dell’apparato sensitivo e/o motorio Il termine quindi comprendeva una enorme classe di malattie includenti tutte le forme di “insanities”, la maggior parte delle malattie neurologiche e molti altri disturbi di tipo medico.



In this place I propose to comprehend, under the title neuroses, all those preternatural affections of sense and motion, which are without pyrexia as part of the primary disease; and all those which do not depend upon a topical affection of the nervous system... [but] on a more general affection of the nervous system.

  • In this place I propose to comprehend, under the title neuroses, all those preternatural affections of sense and motion, which are without pyrexia as part of the primary disease; and all those which do not depend upon a topical affection of the nervous system... [but] on a more general affection of the nervous system.

  • (Cullen 1784)



Le nevrosi di W.Cullen

  • NEUROSES

  • Comata (stroke,…)

  • Adynamiae (ipocondria,…)

  • Spasmi (epilessia, asma, aritmie, coliche, isteria)

  • Vesaniae :

  • amentia

  • melancholia

  • mania

  • somnolence



  • Quindi il termine “nevrosi” inizialmente comprendeva la maggior parte delle patologie neuro-psichiatriche, mentre il termine “psicosi” si riferiva più limitatamente a stati psicologici ed esperenziali.



I due termini andarono incontro a grandi cambiamenti nel corso del XIX sec. Dalla fine dell’800 in poi la classe delle nevrosi fu drasticamente ridotta e le poche patologie rimaste in questa classe furono ridefinite come disturbi di tipo psicologico. Al contrario il termine psicosi iniziò a comprendere una sempre crescente classe di disturbi il cui comune denominatore era quello di avere un quadro psicopatologico più grave e una più probabile, ma non dimostrata, natura “organica”.

  • I due termini andarono incontro a grandi cambiamenti nel corso del XIX sec. Dalla fine dell’800 in poi la classe delle nevrosi fu drasticamente ridotta e le poche patologie rimaste in questa classe furono ridefinite come disturbi di tipo psicologico. Al contrario il termine psicosi iniziò a comprendere una sempre crescente classe di disturbi il cui comune denominatore era quello di avere un quadro psicopatologico più grave e una più probabile, ma non dimostrata, natura “organica”.



Inversione semantica dei termini Nevrosi e Psicosi durante il secolo XIX

  • Prima metà del secolo XIX

  • Nevrosi

  • Psicosi



Inversione semantica dei termini Nevrosi e Psicosi durante il secolo XIX

  • Dal 1900 in poi

    • Nevrosi Disturbi di tipo psicologico
    • Psicosi Disturbi caratterizzati da:
      • quadro psicopatologico più grave
      • più probabile natura organica


Cosa avviene nel secolo XIX?

  • Sviluppo di una concezione anatamo-clinica della medicina

  • le malattie cominciano ad essere definite in termini di

  • - clusters di sintomi

  • - lesoni

  • - storia naturale



Superamento del paradigma linneiano

  • “..è necessario che tutte le malattie siano ricondotte a delle specie definite, con la identica cura che hanno i botanici per la loro classificazione. La natura della produzione delle malattie è uniforme è costante, così che per la stessa malattia nelle stesse persone i sintomi sono in gran parte gli stessi; e quest’identità di fenomeni voi la ritroverete in un Socrate come in uno sconosciuto”.



Cosa avviene nel secolo XIX?

  • Sviluppo di una concezione anatomo-clinica della malattia mentale



Cosa avviene nel XIX secolo?

  • Cambiamenti nella metodologia della descrizione dei sintomi



Cosa avviene nel XIX secolo?

  • Diffusione di due opposte concezioni sulla natura della malattia mentale



Concezione Unitaria

  • Locke

  • Griesinger → “Einheitpsychose” (1860)

  • Neumann → “Manuale di Psichiatria” (1869”)



Concezione Classificatoria

  • Kant → Le attività della mente umana potevano essere considerate sotto categorie distinte: quelle dei sentimenti (filling), del pensiero (thinking), della volontà (willing)

  • Identificazione di Insanity parziale

  • Identificazione di forme con buona prognosi



Cosa avviene nel XIX secolo?

  • La posizione dello psichiatra si va sempre più definendo e sembra andare in cerca di una sua legittimazione



“…è difficile evitare la conclusione che una delle principali funzioni dei sistemi di classificazione fosse convincere i medici e il pubblico della complessità della follia e della conoscenza precisa e specialistica necessaria per il suo trattamento.” Mary Boyle

  • “…è difficile evitare la conclusione che una delle principali funzioni dei sistemi di classificazione fosse convincere i medici e il pubblico della complessità della follia e della conoscenza precisa e specialistica necessaria per il suo trattamento.” Mary Boyle



Cosa avviene nel XIX secolo?

  • Il termine “psicosi” si diffonde sempre più in ambito psichiatrico

  • è probabile che il carico semantico del termine (enfatizzando gli aspetti psicologici della malattia mentale) offrisse un ponte tra l’organicismo ad oltranza di quel periodo e il fatto che la sintomatologia della follia era ancora basata totalmente su materiale esperenziale



In the 6th edition of Psychiatrie of 1899, Kraepelin reordered the psychiatric universe for the next century by grouping most of the insanities into two large categories, dementia precox and manic-depresive illness. They were distinguished by the following characteristics: (1) dementia praecox was primarily a disorder of intellectual functioning, manic-depressive illness was primarily a disorder of affects or mood; (2) dementia praecox had a uniformly deteriorating course and a poor prognosis, manic-depressive insanity had a course of acute exacerbations followed by complete remissions with no lasting deterioration of intellectual functioning; and (3) there were no recoveries from dememtia praecox, whereas in manic-depressive illness there were many complete recoveries

  • In the 6th edition of Psychiatrie of 1899, Kraepelin reordered the psychiatric universe for the next century by grouping most of the insanities into two large categories, dementia precox and manic-depresive illness. They were distinguished by the following characteristics: (1) dementia praecox was primarily a disorder of intellectual functioning, manic-depressive illness was primarily a disorder of affects or mood; (2) dementia praecox had a uniformly deteriorating course and a poor prognosis, manic-depressive insanity had a course of acute exacerbations followed by complete remissions with no lasting deterioration of intellectual functioning; and (3) there were no recoveries from dememtia praecox, whereas in manic-depressive illness there were many complete recoveries



Classificazione Kraepeliniana

  • Dementia Praecox (1899 VI ediz.)

  • Psicosi Maniaco-Depressiva



Criteri Classificatori Kraepeliniani

  • Raggruppamento di sintomi

  • Decorso della psicopatologia

  • Predittività prognostica



Limiti del modello kraepeliniano

  • Non era frequente una distinzione così evidente tra forma clinica ed evoluzione della malattia

  • La periodicità del decorso era considerata una caratteristica generale della malattia mentale

  • Numerose osservazioni cliniche contrastarono fin dall’inizio la rigida divisione binaria delle psicosi



Le Schizofrenie di Bleuler

  • Sottolineava gli aspetti psicologici del disturbo

  • Modello teoretico-patogenetico

  • Gruppo di sintomi descrittivo

  • Gruppo di sintomi eziopatogenetico



“Quando Eugen Bleuler ha introdotto il termine di schizofrenia, sostituendolo a quello di dementia praecox, ha spostato radicalmente e vertiginosamente l'asse della conoscenza e della denominazione della forma morbosa dal piano di una esperienza psicotica, che si riconosca e si costituisca utilizzando criteri clinici, a una esperienza psicotica che si abbia a definire e a diagnosticare mediante criteri non clinici (comportamentali ed esteriori) ma, appunto, psicopatologici (interiori e immedesimativi).”

  • “Quando Eugen Bleuler ha introdotto il termine di schizofrenia, sostituendolo a quello di dementia praecox, ha spostato radicalmente e vertiginosamente l'asse della conoscenza e della denominazione della forma morbosa dal piano di una esperienza psicotica, che si riconosca e si costituisca utilizzando criteri clinici, a una esperienza psicotica che si abbia a definire e a diagnosticare mediante criteri non clinici (comportamentali ed esteriori) ma, appunto, psicopatologici (interiori e immedesimativi).”



Le Schizofrenie di Bleuler

  • Sintomi fondamentali

  • Sintomi accessori

  • Sintomi primari: alterazioni delle associazioni

  • Sintomi secondari: tutti gli altri



Le Schizofrenie di Bleuler

  • Forma Simplex

  • Forma Ebefrenica

  • Forma Catatonica

  • Forma Paranoidea



stupor catatonico: grado estremo di assenza di consapevolezza

  • stupor catatonico: grado estremo di assenza di consapevolezza

  • negativismo catatonico: resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione

  • rigidità catatonica: postura rigida e resistenza passiva agli sforzi di mobilizzazione

  • Catalessia: rigidità muscolare per cui il paziente mantiene a lungo la stessa posizione, a volte anche scomoda, ed è quasi impossibile dall’esterno modificarla:

    • “segno del cuscino”: mantenere da sdraiati la testa di poco sollevata dal piano
  • Flessibilità cerea: quando si tenta di sollevare un arto del malato, si apprezza durante il movimento passivo imposto una certa resistenza muscolare



I Sintomi di Primo Rango di Schneider

  • Kurt Schneider dedicò tutto il suo lavoro alla ricerca di segni di stato clinicamente sicuri per la diagnosi di schizofrenia, cercando di renderla autonoma dai vincoli del decorso ( “Per noi la diagnosi psichiatrica si basa fondamentalmente sui quadri di stato e non di decorso”); cercò quindi d’individuare quei sintomi che da soli permettevano di porre diagnosi di schizofrenia isolando i famosi sintomi di primo-rango (First-Rank Symptoms) che sono a tutt’oggi alla base degli attuali manuali nosografici della psichiatria. La modestia epistemica di Schneider sta alla base dell’enfasi data ad un approccio “ateoretico”, che dopo di lui diventerà il cavallo di battaglia dei vari sistemi nosografici (“Questa valutazione, quindi, si riferisce solo alla diagnosi. Ma con ciò non viene detto nulla riguardo alla teoria della schizofrenia”).



I First-Rank Symptoms

  • Diffusione del pensiero

  • L’esperienza del paziente è che i propri pensieri, una volta insorti, escano dalla propria testa e si diffondano nel mondo esterno. Questa esperienza è spesso associata con un’idea delirante come la telepatia, la sorveglianza elettronica ecc

  • Esperienze di alienazione (Estraneità)

  • (Esperienze di estraneità di sentimenti, impulsi, pensieri, atti di volontà)

  • L’esperienza del pz è che i suoi sentimenti, impulsi, pensieri, azioni non siano propri, non gli appartengano, ma provengano da forze esterne. Spesso idee deliranti spiegano la natura di queste forze esterne.

  • Percezione delirante

  • Questa inizia da una normale percezione che improvvisamente assume un significato speciale e privato per il pz



I First-Rank Symptoms

  • Esperienze d’influenzamento (di controllo)

  • L’esperienza del pz è che le sensazioni del suo corpo, gli impulsi, i pensieri, le azioni gli sono imposte da forze esterne (ciò viene generalmente espresso con la convinzione di “essere controllato”), e che lui deve passivamente sottomettersi a queste esperienze.

  • Allucinazioni uditive

  • Queste allucinazioni insorgono a coscienza integra come voci chiaramente udibili provenienti dall’esterno della testa. Queste voci commentano in maniera continua le azioni del pz, discutono tra loro sul pz, o ripetono i pensieri del pz. Non andrebbero considerate schizofreniche le allucinazioni descritte come provenienti dall’interno della propria testa (“come se” o “voci interiori”), che sono difficilmente udibili (sussurri, mormori, rumori, suoni, fenomeni ipnagocici o ipnopompici), o che sono composti da uno o due parole (tipo “puttana”, “fallito” ecc)



Schneider’s Symptom



A) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):

  • A) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):

  • deliri

  • allucinazioni

  • disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo astratta)

  • grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nel abitudini diurne, disturbi sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato gravemente catatonico

  • presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo

  • Nota: Il soddisfacimento del criterio A è l'unico richiesto (cioè per la diagnosi non si richiede il soddisfacimento dei punti B e C) solo nel caso che i deliri siano bizzarri e irrealistici, oppure nel caso che le allucinazioni consistano nell'udire due o più voci identificabili come irreali che parlano fra loro, oppure una voce che "commenta" in diretta le azioni e percezioni del paziente.



SISTEMI NOSOGRAFICI ATTUALI

  • Modestia epistemologica (caratterizzata da pretese finalità essenzialmente operative, rifiutando ogni responsabilità di carattere ontologico)

  • Aspirazioni essenzialiste e oggettiviste (sforzi di carattere scientifico, culturale, economico per la ricerca di markers biologici, genetici, neurofisiologici della schizofrenia)



Una tale nosografia descrittiva e statica ha avuto il vantaggio della massima condivisione all’interno del mondo scientifico privando però di significato e di storicità la sofferenza individuale, che viene vista in maniera impersonale, senza mostrare molto interesse per il contenuto di questa sofferenza, dove deliri e allucinazioni sono visti solo come “rami secchi” da potare farmacologicamente.

  • Una tale nosografia descrittiva e statica ha avuto il vantaggio della massima condivisione all’interno del mondo scientifico privando però di significato e di storicità la sofferenza individuale, che viene vista in maniera impersonale, senza mostrare molto interesse per il contenuto di questa sofferenza, dove deliri e allucinazioni sono visti solo come “rami secchi” da potare farmacologicamente.



PROSPETTIVA EMPIRISTA

  • Esiste un ordine univoco della realtà in cui è già contenuto il significato delle cose, che può essere desunto se l’osservatore si situa in una posizione metodologica particolare, cioè quella dell’OSSERVATORE PRIVILEGIATO



I sintomi vanno pertanto ricondotti in un contesto storico di significato dell’individuo e la psicopatologia dovrebbe essere organizzata su costrutti generatori di senso piuttosto che di diagnosi.

  • I sintomi vanno pertanto ricondotti in un contesto storico di significato dell’individuo e la psicopatologia dovrebbe essere organizzata su costrutti generatori di senso piuttosto che di diagnosi.



La Schizofrenia

  • Realtà sindromica cui poter arrivare da più direzioni caratterizzata da una mutazione profonda dell’esperienza, in cui viene definitivamente persa la certezza preriflessiva nelle caratteristiche del mondo e della realtà, che determina quindi l’impossibilità a partecipare ad una prassi condivisa di senso con la perdita di quello sfondo di “evidenza naturale”, di “common sense” che ci permette di “sostare indisturbati vicino le cose”



Il ‘Senso Comune’

  • “..la sempre presente e sempre dimenticata cornice dell’esperienza…che dà continuità storica al Sé e costituisce il flusso dell’intersoggettività”



Psicosi Non Schizofreniche

  • Nelle forme di scompenso psicotico (non schizofreniche) è più evidente una amplificazione di temi basici di significato senza che però venga messa in discussione la struttura stessa della realtà, e in cui non si assiste alla completa rottura della cooperazione e del consenso nella comunicabilità dell’esperienza.



Esperienza e Narrazione

  • Esistono costantemente, per ognuno di noi, due livelli dell’esperienza, irriducibili, rappresentati dal continuo accadere della propria vita (sotto forma di un’esperienza antepredicativa e preintenzionale) e della sua riconfigurazione narrativa attraverso il linguaggio (quindi attraverso significati condivisi che ne permettano un suo riordinamento stabile).



Esperienza e Narrazione

  • La nostra ‘esperienza del vivere’ prende continuamente forma attraverso uno “sforzo di appropriazione” del senso, mediato dalla ricomposizione simbolica del linguaggio.



Identità Narrativa

  • Prende forma dalla continua dinamica circolare tra il livello dell’esperienza e della sua riconfigurazione narrativa attraverso il linguaggio

  • - articola i temi emotivi, a cui è ancorata

  • - integra le emozioni discordanti e gli eventi inaspettati in un senso di unicità e unitarietà



Identità Narrativa

  • Questo implica che più efficacemente si riesce ad

  • articolare l’esperienza, riuscendo a darle un significato personalmente riconoscibile,

  • più si riesce a

  • modulare oscillazioni emotive perturbanti e

  • integrarle in un proprio senso di continuità personale.



Le due dimensioni dell’esperienza soggettiva

  • Da un lato abbiamo il percepire una continuità e una persistenza nelle propria esperienza del vivere, il sentirsi sempre sé stesso, e questa dimensione è rappresentata dalla Medesimezza, che si struttura su tratti emotivi ricorrenti e a sua volta dà forma alla propria dimensione emotiva



Le due dimensioni dell’esperienza soggettiva

  • Dall’altro lato abbiamo il senso dell’accadere, della discontinuità dell’accadere rappresentato dalla Ipseità, legato agli avvenimenti e agli eventi emotivi, espressione dell’immediatezza situazionale e che dà forma ai momenti di attivazione emotiva improvvisa



Medesimezza

  • Senso di continuità

  • Permanenza nel tempo

  • Tratti emotivi

  • Modo di essere distaccato da ciò che accade



L’Identità Narrativa unifica in maniera dinamica, per mezzo di una trama, gli aspetti ricorrenti del Self con il Self situazionale. Crea una continua dialettica tra i fattori che permettono all’individuo di essere certo di essere sempre sé stesso, di essere sempre la stessa persona nel tempo (sameness) e la variabilità, instabilità e discontinuità dell’esperienza del vivere (ipseità).

  • L’Identità Narrativa unifica in maniera dinamica, per mezzo di una trama, gli aspetti ricorrenti del Self con il Self situazionale. Crea una continua dialettica tra i fattori che permettono all’individuo di essere certo di essere sempre sé stesso, di essere sempre la stessa persona nel tempo (sameness) e la variabilità, instabilità e discontinuità dell’esperienza del vivere (ipseità).



Dimensione Inward

  • Pazienti prevalentemente inward, più orientati sulla medesimezza, tenderanno a dar forma all’Identità Narrativa attraverso la sedimentazione di stati emotivi basici ricorrenti. Questo fa sì che nella costituzione della propria identità personale sia primario il mantenimento della trama narrativa, dove le principali possibilità di regolazione emozionale sono date dalla modulazione dell’attivazione dell’intensità emotiva. Da ciò deriva un carattere molto più stabile nel tempo, con un senso molto più netto di demarcazione dagli altri. Questo implica un primato ontologico assegnato al Sé a spese del mondo



Dimensione Outward

  • Pazienti prevalentemente outward, più orientati sulla ipseità, saranno caratterizzati da un maggior ancoramento al Mondo/Altro nella costituzione della propria Identità Narrativa, che si costituirà soprattutto attraverso l’adesione ad un contesto esterno di riferimento: questo farà sì che stati emotivi interni possono passare inosservati o selettivamente esclusi, senza riuscire a dar forma a delle esperienze emotive corrispondenti. Il mantenimento di un senso di stabilità personale può essere dato dal cambiamento della prospettiva, del punto di vista con il quale interpretare l’evento: questo porta ad un continuo prendere il punto di vista dell’altro, spesso come modalità definitoria di sé. In questi casi la trama narrativa viene asservita al mantenimento del personaggio. Questo implica un primato ontologico assegnato al Mondo/Altro a scapito del Sé.



Nello stile INWARD la medesimezza orienta la costruzione del racconto di Sé

  • Nello stile INWARD la medesimezza orienta la costruzione del racconto di Sé

  • nello stile OUTWARD l’identità narrativa è orientata dalla corrispondenza a frame esterni di referenza.



Caratteristiche della riconfigurazione dell’esperienza negli scompensi psicotici

  • Negli scompensi psicotici il paziente spesso perde la capacità di riconoscere come propria l’esperienza, e la sua riconfigurazione narrativa viene avvertita come un dato del livello esperenziale.

  • È inoltre evidente la difficoltà di integrazione dell’esperienza, cioè la capacità di mantenere una narrazione sequenzialmente unica, stabile, cronologica, in cui sia rigidamente diviso l’interno dall’esterno.



Scompensi psicotici in INWARD ed OUTWARD

  • Amplificazione dei tratti emotivi basici



“Quando una persona autorevole propone una descrizione del mondo nella quale chi ascolta non è presente, si verifica un momento di scompenso psichico, come se si guardasse dentro uno specchio senza vedere niente.” Adrianne Rich

  • “Quando una persona autorevole propone una descrizione del mondo nella quale chi ascolta non è presente, si verifica un momento di scompenso psichico, come se si guardasse dentro uno specchio senza vedere niente.” Adrianne Rich





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