Istituzione scolastica



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PARTECIPANTI

MOTIVO DELL’INCONTRO













































































































































































































































































































































































































































































































































































RELAZIONE PER LA SEGNALAZIONE

Redatta dalla scuola (art. 3.1)

Prot. n.


All’Azienda U.L.S.S. n° ____________
Unità Operativa __________________
Centro Accreditato ________________

 Nuova segnalazione


Richiesta di rinnovo

Relazione descrittiva riferita all’alunno________________________________________________________


Ai sensi dell’art.3 e art 12 della L.104/92 e del DPCM 185/06, valida per l’integrazione scolastica.
Si segnala l’alunno/a sotto indicato per gli approfondimenti di competenza.
Cognome___________________________________________Nome_______________________________
Luogo di nascita______________________________________Data di nascita_______________________
Indirizzo____________________________________________Tel.________________________________
INDIRIZZO DEI GENITORI (se diverso da quello del bambino) :
PADRE _______________________________________________________________________________
MADRE _______________________________________________________________________________
L’alunno/a frequenta:
 Scuola infanzia (denominazione e indirizzo) ____________________________________________
sezione relativa agli anni: 3  4  5 
ore settimanali ______ con presenza a mensa: no  sì per n. volte ___
 Scuola primaria  Scuola secondaria I° grado  Scuola secondaria II° grado
(denominazione e indirizzo) _______________________________________________________________
classe_______ sez ______ ore settimanali _______ con presenza a mensa : no  sì per n. volte _____
Curriculum scolastico svolto  nido  infanzia
Figure di supporto già assegnate all’alunno ____________________________________________________________________________
AUTONOMIA PERSONALE

(deambulazione, uso dei servizi igienici, cura della persona,alimentazione;iniziative personali rispetto a

spazi,strumenti,tempi,attività libere…)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________


APPRENDIMENTO

( Rendimento scolastico, competenze senso-percettive e motorie,espressive, di orientamento

spazio/temporali, linguistiche, logico-matematiche…)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________


SOCIALIZZAZIONE E ASPETTI RELAZIONALI

(atteggiamenti e comportamenti con coetanei e adulti .Motivazione, interesse rispetto alle attività……..)

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ALTRI ASPETTI SIGNIFICATIVI RILEVATI

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________


Data ______________________

I docenti dell’alunno

_______________________ ______________________

_______________________ ______________________

_______________________ ______________________

I genitori dell’alunno



(firma obbligatoria di entrambi i genitori) il Dirigente Scolastico
____________________ ______________________ ___________________


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