La strada verso la prevenzione


Lo strabismo nella storia



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Lo strabismo nella storia

Da Ippocrate a Javal: i trattamenti si sono evoluti nel corso dei millenni. Il primo intervento chirurgico di strabismo fu effettuato nel 1836

Marisa Merlone

Ortottista
Il trattamento del disturbo motorio che conduce allo strabismo in generale, non ulteriormente differenziato secondo le moderne classificazioni anatomo-funzionali, riconosce tentativi messi in opera già nell’antichità.

La cognizione dello strabismo è antichissima, ne è prova quello di Venere; non così lo studio medico: già Ippocrate, nel 400 a.C., ne fa cenno mostrando di ritenere che si tratti di un’affezione per lo più ereditaria e distinguendo, almeno in grandi linee, attraverso un approccio funzionale, lo strabismo paralitico da quello concomitante.

Galeno affronta questo argomento in alcune opere, senza indicarne la cura.

Nel VII secolo Paolo d’Egina propone la cura ortottalmica che sostanzialmente, con poche modificazioni, venne accettata e ripetuta per secoli: “I bambini che soffrono di strabismo dalla nascita si curano mettendo sul volto una maschera, in modo tale che siano costretti a guardare diritto. Lo strabismo, infatti, è una sofferenza convulsiva dei muscoli che muovono il bulbo (intesa come terminologia della fisiopatologia antica); si corregge ponendo davanti all’occhio deviato una fonte luminosa centrale senza che sia visibile lateralmente. Ma quando gli occhi sono storti verso il naso, si dovranno attaccare dei fiocchi colorati di rosso ai lati delle tempie, affinché, osservandoli con lo sguardo fisso in quella direzione, correggano progressivamente gli occhi”.

La correzione ortottalmica proposta da Paolo d’Egina viene tramandata con poche variazioni: la maggior parte degli strabici erano ritenuti incurabili, non così i bambini, nei quali lo strabismo si riteneva originato dall’avere continuamente fissato gli occhi sopra oggetti situati di fianco. Dopo questo concetto eziologico, deducevano che il far fissare loro, per tempo, altri oggetti adatti situati al lato opposto rispetto a quello della deviazione, dovesse necessariamente portare alla guarigione.

Dello strabismo si occuparono anche i medici arabi, eredi della tradizione bizantina e Avicenna, alla fine del X secolo, lo attribuisce ad uno stato di debolezza di certi muscoli, consigliando per la sua cura esercitazioni di questi muscoli deboli, mediante ripetuti movimenti dell’occhio in determinate direzioni.

A conferma della persistenza delle interpretazioni fisiopatologiche della medicina bizantina si legge, ad esempio, nel trattato di Gordonio del 1305: “Se dunque lo strabismo è congenito, allora fin da subito si può in qualche modo correggere e non c’è altro modo se non porre dalla parte opposta a quella dello strabismo, una candela o un filtro rosso o qualche cosa che penda, che il bambino osservi e così dal continuo osservare in direzione opposta si correggerà e ritornerà ad una visione centrale e, come quando in una casa c’è una piccola finestra attraverso la quale entra la luce, qualora il bambino piccolo la osservi frequentemente, può diventare strabico, pertanto bisogna impedire tale osservazione”. In termini analoghi si esprime Guido di Chauliac (1546): “Negli adulti, soprattutto quando lo strabismo è congenito e proviene dalla secchezza (intesa in senso umorale galenico) non si cura. Accade invece che si possa correggere per i bambini attraverso l’osservazione nella direzione opposta, se si pone una candela o qualcosa di scintillante o di colorato alla parte opposta verso cui guarda”.

Analogamente nell’oftalmologia del Plempio, pubblicata nel 1632, si legge: “Nei bambini la cura deve essere tentata in questo modo: bisogna porre una candela accesa nella parte opposta allo strabismo, o qualcosa di rosso a comunque di molto evidente, affinché il bambino guardi quella parte in modo che la natura impari ad allontanarsi dalla visione sbagliata”.

Qualcosa cominciava però a mutare sul versante del trattamento.

Nel 1642 un medico ebreo, Ezechiele de Castro, che esercitava la professione a Verona, usò per primo occhiali da strabismo, “ferrati come gli zoccoli del cavallo”, con un piccolo foro in corrispondenza dell’occhio offeso, che il bambino avrebbe dovuto portare giorno e notte.

Per la verità un principio analogo, anche se molto “invasivo” e assai più scomodo, era stato proposto fin dalla metà del Cinquecento da Ambrosie Parè, che prescrive l’adozione di maschere destinate alla correzione dello strabismo.

Successivamente alla metà del Settecento il grande naturalista francese George Buffon, miope ed affetto egli stesso da strabismo divergente, è il primo a rilevare un nesso causale tra lo stato di refrazione dell’occhio e lo strabismo. Il suo metodo di cura prevede quindi la chiusura dell’occhio sano e la correzione con lenti di quello ammalato.

In effetti nella seconda metà del ’700 si concretizza il progressivo abbandono delle teorie moralistiche ippocratico-galeniche (scardinate dalle teorie vitalistiche) sviluppate nell’alveo del pensiero illuminista, portando a nuove concezioni e nuove prospettive della disciplina oculistica.

In particolare, lo sforzo del vitalismo maturo, caratteristico del passaggio del secolo, di trovare mezzi di indagine per studiare il corpo vivente dell’uomo, ricercare nei tessuti dotati di vita i segni delle malattie con conseguente rigetto del concetto di osservazione e catalogazione dei segni delle malattie nel cadavere, porta i suoi effetti.

Viene tentata la strada dell’individuazione dei segni clinici, concettualizzazione di una nuova medicina non più caparbiamente basata sui sintomi troppo dipendenti dall’interpretazione soggettiva di chi li racconta.

L’era chirurgica del trattamento dello strabismo incomincia sorprendentemente presto. Infatti, il primo intervento chirurgico sullo strabismo è effettuato nel 1836 da Gesoul di Lione.

Tuttavia la storia ha registrato il nome di Diffenbach (1839), che praticava la miotonia del retto interno, adottando la tecnica – indicata da Stromeyer nel 1838 – già sperimentata sul cadavere.

Non deve stupire l’impiego della chirurgia in epoca preanestetica, senza strumenti per il controllo delle emorragie e senza protezione antisettica. Infatti la particolare situazione anatomica dei muscoli oculari, la loro esiguità strutturale e l’essere posti in cavità non incomunicabili con l’esterno, ha consentito di praticare la via chirurgica dando origine al trattamento chirurgico dello strabismo.

Javal, invece, che operò a fine Ottocento, viene considerato il padre della rieducazione ortottica moderna che in quel periodo era definita “trattamento ottico”.

Vengono finalmente definiti i parametri clinico-funzionali dello strabismo, riclassificandolo a partire dalle conoscenze fornite dagli studi della fisiologia della visione, che inducono i teorici Donders e Javal a sottolineare l’importanza del recupero della visione binoculare per ottenere la guarigione totale.

Si tratta di un arco di tempo ampio che va dagli anni Quaranta dell’ottocento fino al 1920.

Il primo problema che cercano di risolvere è “l’antipatia nei confronti della visione binoculare”, frequente conseguenza di un intervento per correggere uno strabismo che produce diplopia.

Javal è convinto di aver risolto il problema della diplopia con l’utilizzo dello stereoscopia e dei “pain a cacheter”.

Una lettera indirizzata nel 1896 da un paziente di Javal ad una sua conoscente (nuova paziente) racconta di un trattamento che dura almeno 10-12 ore!

La prospettiva storica che ho illustrato dimostra che l’ortottica, nella sua essenza epistemologica e nei suoi principi ispiratori, è rimasta quella di Donders e Javal e proprio per questo la ricerca delle sue origini non ha solo un significato storico, ma anche professionale.

L'autrice ringrazia il prof. Alessandro Bargoni e il prof. Federico Grignolo.





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