Modulo per l’identificazione e l’adeguata verifica della clientela



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Codice Cliente: 000000223870 

 

 

Numero rapporto: 00072317 

Dati identificativi del titolare del rapporto (“

Cliente

”)

 

I dati contrassegnati da asterisco sono da considerarsi obbligatori. 

Cognome*  

 

 

 



 

 

Nome* 



Codice Fiscale*  

 

 



 

 

 



Sesso*        M             F 

Luogo e data di nascita* 

 

 

 



 

il* 


Cittadinanza*    

 

 



Seconda Cittadinanza* (se presente)    

 

 



 

Indirizzo di residenza* 

Comune* 

 

 



Provincia* 

 

CAP*   



 

Paese* 


Domicilio (se diverso da residenza)* 

Comune* 


 

 

Provincia* 



 

CAP*   


 

Paese* 


Documento Identità*: Tipo* 

 

 



 

   Numero*  

 

 

 



 

Rilasciato da*   

 

 

il*  



 

in scadenza il*     

Persona Politicamente Esposta

1

*:  



Si 

 

No 



Origine dei fondi

2

*:  



Numero di telefono* 

 

 



 

 

Email*



 

Professione*: 

Tipologia dell’

attività economica (es. Operaio, Casalinga): 

Nazioni  di  relazioni  d’affari:  1  ___________________________  2  ___________________________  3 

________________________ 4 ___________________________  

Provincia/Stato sede dell'attività economica prevalente  _____________________ 

Il  sottoscritto,  consapevole  della  responsabilità  penale  derivante  da  mendaci  affermazioni  in  tal  sede,  dichiara  di  aver  pres

o visione dell’informativa sugli 

obblighi  di  cui  al  D.  Lgs.  231  novembre  2017  e  s.m.i.  parte  integrante  del  presente  modulo,  di  aver  fornito  nel  presente  modulo  tutte  le  informazioni 

necessarie  ed  aggiornate  di  cui  è  a  conoscenza,  garantisce  che  le  stesse  sono  esatte  e  veritiere  e  si  impegna  a  comunicarne  ogni  futura  ed  eventuale 

modifica.

 

Luogo e data:





Modulo per l’identificazione e l’adeguata verifica della clientela
Art. 1  –


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