Procedura selettiva finalizzata alla stabilizzazione del personale con contratto a tempo determinato in attuazione del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 06 marzo 2015 e del Decreto del Commissario ad acta n



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02.01.2018
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Al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini

Il sottoscritto COGNOME…………………………….. NOME….……………...………………….

nato a …………….……………………………………….………………… il ……………………..

codice fiscale ………………………………………………………………………………………

residente in ……………………………………………………….. Prov. ..…...... CAP ………….…

Via/Piazza ………………………………………………………………………..……n ……………

Recapiti telefonici ……………………………….……………………………………………………

E mail …………………………………………………………PEC……………………………
Domicilio presso il quale inviare ogni comunicazione (indicare unicamente se diverso dalla residenza):

Via / Piazza ……………………………….………..…………………………………… n.……….…

Località ……………….………………………………………..….… Prov. ………. CAP …………. Recapiti telefonici…………………………………………………..………. ………………………..
Presa visione del bando emesso dalla Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini
C H I E D E
Di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva riservata finalizzata alla stabilizzazione del personale con contratto a tempo determinato in attuazione del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 06 marzo 2015 e del Decreto del Commissario ad Acta n. U00539 del 12 novembre 2015 per come modificato dal Decreto del Commissario ad Acta n. U00154 del 12 maggio 2016 per n. 2 posti di Collaboratore Professionale Sanitario Ostetrica pubblicato sul B.U.R.L. n. ……. del…………. e per estratto sulla G.U. della Repubblica Italiana n……… del…………..;

A tal fine, consapevole delle pene previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.445/00 per mendaci dichiarazioni e falsità in atti ai sensi degli artt. 46 e 47 del suddetto D.P.R., dichiara:



  • di essere in possesso della cittadinanza italiana o della cittadinanza (1) OPPURE di essere in una delle condizioni di cui all’art.1) “Requisiti generali di ammissione” del bando e precisamente (2)……………………………………………………………………………;

  • di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune (o Stato Estero) di …. OPPURE di non essere iscritto nelle liste elettorale per il seguente motivo (3) …;

  • di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso

OPPURE (4)…………………………………………………………………………………………;

  • di non essere stato licenziato da pubbliche amministrazioni ovvero dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

  • di non aver riportato condanne che comportino l’interdizione dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;

  • di aver effettuato il servizio militare di leva oppure servizio civile dal ………..………....... ovvero di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi di leva .........……………………….……….;

  • di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione al concorso:

      • di essere in possesso del seguente titolo di studio: …………………… conseguito presso ……………………………………………………sito in Via ………………………..n……., in data ……………………….. (Per il titolo di studio conseguito all’estero indicare gli estremi del riconoscimento …………………………...………………………………);

      • iscrizione all’Albo di……………………………..al n………(in caso di iscrizione in Albo/Collegio di Paese dell’Unione Europea, indicare quale …………….;

  • di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.P.C.M. del 06 marzo 2015 e nello specifico: di aver maturato alla data del 30 ottobre 2013, negli ultimi cinque anni, almeno tre anni di servizio, anche non continuativo, con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato, anche presso enti del medesimo ambito regionale diversi da quello che indice la procedura (da dettagliare il servizio prestato indicando l’Azienda o Ente presso cui si è prestato servizio a tempo determinato………………..,l’esatto profilo professionale rivestito, ivi compresa la disciplina di inquadramento………………….., le date iniziali………….e finali ………………. dei relativi periodi di attività, eventuali interruzioni come aspettativa senza retribuzione, sospensione cautelare, ecc.) ;

  • di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni - in tal caso specificare in maniera dettagliata indicando l’Azienda o Ente presso cui si è prestato servizio………………., la tipologia del rapporto di lavoro (dipendente a tempo indeterminato / determinato – contratto libero professionale – collaborazione coordinata e continuativa ecc)……………………, l’esatto profilo professionale rivestito, ivi compresa la disciplina di inquadramento………………….., le date iniziali……………e finali……………. dei relativi periodi di attività, eventuali interruzioni (aspettativa senza retribuzione, sospensione cautelare, ecc);

  • di essere in possesso dei seguenti titoli che conferiscono diritto a preferenza a parità di punteggio, ai sensi del D.P.R. 487/1994, art. 5 e successive modificazioni ed integrazioni ;

  • che le dichiarazioni rese sono documentabili,

  • che le copie dei titoli e/o delle pubblicazioni allegate alla presente domanda sono conformi all’originale in proprio possesso (la presente dichiarazione deve essere resa qualora siano allegate alla domanda copie non autenticate di pubblicazioni o altri titoli);

  • di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, compresi i dati sensibili, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003;

  • di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo sollevando l’Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda;

  • di essere il titolare dell’indirizzo di Posta Elettronica Certificata dal quale è stata inviata la presente documentazione…………………….;

  • di avere necessità del seguente ausilio per lo svolgimento delle prove scritta/pratica/orale in relazione al proprio handicap e dei seguenti tempi aggiuntivi ……..………...........................................................................; (5)

  • indicare il numero dei figli ………….;

  • di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel bando;

  • di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, si incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere e che l’Azienda provvederà alla trasmissione degli atti alle competenti autorità giudiziarie, ai collegi/ordini, alle Amministrazioni di appartenenza;

Allega:

  • elenco datato e firmato di eventuali documenti e titoli presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo

  • curriculum formativo e professionale datato e firmato, redatto in forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n.445/2000

  • una fotocopia fronte retro di valido documento di identità

Data__________________ Firma……...……………………………… (6)




Note per la compilazione della domanda

  1. Specificare di quale Stato membro dell’Unione Europea.

  2. non avere la cittadinanza di uno stato membro dell’U.E. ma di essere familiare in possesso di diritto soggiorno o di diritto soggiorno permanente, di cittadino di uno stato membro dell’U.E.; di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo; di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria.

  3. In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi.

  4. In caso affermativo specificare le condanne riportate.

  5. Indicare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap, per sostenere la prova scritta/pratica/orale, cui ha diritto ai sensi dell’art.20 della Legge 5.2.92, n.104 ed allegare documentazione sanitaria probante

  6. La firma in calce alla domanda non deve essere autenticata.



CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)

Il sottoscritto ….…………………….………………………………… …..……………………, codice fiscale ………………………………..………………………….……………………………

nato a …………………………………..…………………………… il ……..……………………, residente in Via/Piazza ……………………….……………………………………. n …………..….., Località ……………………………………………………………. Prov. ..…...... CAP ………….…

consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del DPR 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità



DICHIARA

i seguenti stati, fatti e qualità personali:



Titoli di studio:

conseguita presso ………..………………………………………..

voto ……………………….. in data …………….……… ……………..

Per i titoli conseguiti all’Estero: Riconoscimento n.. ………………………rilasciato da……….. ……………………il ……………………


Altro (es. Dottorato di ricerca, Master universitario) ……………………………………………

conseguito presso ………..……………………………………….. …………………………

in data …………….……… …………………………………….
Iscrizione all’Albo/Collegio n……..………… di ………………………… dal ……..

ovvero indicare il Paese Europeo di iscrizione …………………………………………………………


Esperienze lavorative e/o professionali:
Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): ………………………………………………………

Tipologia : ………………………

Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) …………………………………...

Profilo professionale (indicare esatta denominazione, disciplina: …………………………………...

Tipologia del rapporto di lavoro…………………………………………………………………….

A tempo indeterminato / a tempo determinato (cancellare l’ipotesi che non interessa)

A tempo pieno / a tempo parziale: …………..

Ricorrono / non ricorrono (cancellare l’ipotesi che non interessa solo in caso di servizi presso SSN) le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma DPR 761/1979


Indicare i periodi di interruzione del servizio per aspettativa/congedo o altre assenze non retribuite:

Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) ……………………………. Motivazione dell’assenza ………………………….………………………….


Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale,copia conforme o altro):

Titolo: ………………………………………………………………………………………………

Autori …………………………………………………………………………………………………

Rivista scientifica / altro ……………………………………………………………………………

Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)

Attività di docenza svolte:

Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..

Ente Organizzatore …....................................................................................................………..........

Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore docenza n. ………………

Materia di insegnamento:..........................………………………………………………………………
Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:

Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..

Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................

Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore complessive n. …………

Modalità di svolgimento (indicare se come uditore o come relatore; con esame finale o senza; se con ECM e quanti): ..........................……………………………………………………………………...
Altre attività svolte (utilizzare questo spazio per dichiarare, ad esempio, borse di studio, assegni di ricerca, tirocini volontari ed attività similari, seguendo lo schema utilizzato per le esperienze lavorative e/o professionali):

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

(Solo per i cittadini di Stati membri della Unione Europea) Dichiarazione relativa al godimento dei diritti civili e politici negli stati di appartenenza o provenienza, al possesso di tutti i requisiti previsti per i cittadini italiani, ad eccezione della cittadinanza italiana, nonché di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana:

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara inoltre che le fotocopie eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero.



Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità.
Luogo e data ……………………………………

FIRMA………………………………………








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