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r A volte r No r
se Sì, solitamente cosa?

............................................................................................................................…………………………

............................................................................................................................…………………………
9) Propone attività?

r A volte r No r
se Sì, specificare quali

......................................................................................................................................……………………

.............................................................................…………………………….............................................

10) Esprime desideri/aspirazioni particolari? Quali?



...........................................................................................................................................………………

............................................................................................................……………………………..............
11) Note ed osservazioni

.....................................................................................................................……………………….............

....................................................................................................................................……………………

..........................................................................................................................…………………………....

............................................................................................................................................……………….
Nome e cognome del/i familiare/i che ha compilato il Modulo
.................................................. ...............................................
.................................................. ...............................................

Data di compilazione..............................................., ......... / ......... / ...........





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