Siena, 28 maggio 2004 V° Convegno di psicologia e psicopatologia post-razionalista



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Dott. Giovanni Cutolo cutolgia@cometanet.it

ASL 9 Massa M.ma (Grosseto)

Università di Siena

INTERVENTO ISTITUZIONALE POST- RAZIONALISTA NELLE PSICOSI


(VERSO UN SERVIZIO “BASE SICURA”)
Nel corso della cura il medico ha obblighi nei confronti del paziente

e di nessun altro. Non è l’avvocato della società o della scienza medica

o della famiglia del paziente…Soltanto il paziente conta quando è affidato

all’assistenza del medico. Già secondo la semplice legge del contratto

bilaterale…il medico è vincolato a non consentire che nessun altro interesse

entri in competizione con l’interesse del paziente alla sua guarigione…

Possiamo parlare di un sacro rapporto di fiducia. In senso stretto il medico

è per così dire solo con il suo paziente e con Dio.

(Hans Jonas “Tecnica,medicina ed etica” Einaudi)



La psicoterapia può essere considerata come una branca della

psichiatria sociale che usa metodi psicologici per invertire o

mitigare gli effetti dannosi del fallimento ambientale

(Jeremy Holmes, seguace e biografo di Bowlby)
Il presente articolo è stato scritto nel 2003, con successivi rimaneggiamenti.

RIASSUNTO
L’intento di questa relazione, partendo dalla mia esperienza quasi trentennale di Direttore di un Servizio di Salute Mentale,nella zona di Massa M.ma-Follonica (Grosseto), è di offrire considerazioni sugli apporti conoscitivi che il modello post-razionalista di Vittorio Guidano mi ha stimolato riguardo al trattamento della psicosi e dei disturbi “gravi” di personalità, all’interno di un Servizio Pubblico.

Nella convinzione che un valore terapeutico centrale sia costituito dalla ricostruzione del significato con la persona che attraversa la crisi psicotica, ho messo a fuoco le modalità istituzionali con cui un Servizio può costruire un setting “comprensivo” e attento alla soggettività piuttosto che di semplice contenimento.

Gli apporti conoscitivi di questa modalità riguardano in particolare due aspetti:

  • la possibilità-opportunità-necessità di analizzare la posizione in cui si viene a trovare l’osservatore, in questo caso rappresentata dall’operatore del Servizio

  • una visione che considera la psicosi come modalità di esperienza e conoscenza posta in un continuum con la normalità e la nevrosi, nel tentativo del soggetto di mantenere una coerenza di sé, all’interno dei vincoli posti da un “significato personale” costruito dallo stesso soggetto nel suo sviluppo evolutivo in relazione alla qualità dell’attaccamento.

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1) DALLA PSICHIATRIA DI COMUNITA’ ALLA SALUTE MENTALE CENTRATA SULLA PERSONA E SULL’EMERGENZA DELLA CRISI
Approccio sociale e approccio individuale: sono proprio antitetici?

Coniugare Servizio Pubblico e soggettività sembra una contraddizione, almeno a livello della prassi operativa corrente. La citazione del sociologo Jonas riguardo al compito terapeutico strettamente legato all’individuo escludendo qualsiasi interferenza, non sembra lasciare spazio e se riferita al campo psichiatrico è sicuramente impraticabile e provocatoria. Infatti, come dice Holmes, il trattamento psicologico individuale di un disturbo psichico non può essere disgiunto da una prassi sociale. Sembra che una impostazione “complessa” che cerchi di tenere insieme polarità diverse ma inestricabilmente collegate, non possa essere usualmente praticata: quando si entra nel vivo di qualsiasi approccio, la proclamata complementarietà del biologico/psicologico/sociale, viene a cadere. Michele Tansella, uno dei più autorevoli rappresentanti della psichiatria sociale nella sua versione epidemiologica, nella prefazione alle Linee Guida NICE per la schizofrenia (Tansella 2004), parla di “bipolarità” tra un approccio public healt ed uno individual health attribuendo al primo la caratteristica di essere “responsible”, ovvero degno di fiducia e pieno di buone qualità, al secondo, quello individuale, di essere “…ambulatoriale e che riguarda quasi esclusivamente coloro che accettano di essere curati” (Tansella, 2004). Questo misconoscimento della possibilità di una integrazione tra livelli diversi di comprensione dei fenomeni psicopatologici, di cui non parlerò nel presente scritto, rappresenta comunque un “nodo epistemologico” che non si può nascondere (v. ad es. F.Capra,1984, Varela et. al.1992, Scheflen 1982). Io credo che i due approcci non debbano necessariamente essere antitetici. Ritengo, e cercherò di documentare in questo lavoro, che un buon Servizio pubblico “di comunità” non può rinunciare, per essere tale, ad essere in sintonia con le conoscenze (e con una epistemologia) centrate sul funzionamento dell’individuo. Nello stesso tempo un approccio basato sulla centralità dell’individuo richiede, per essere efficace e se si vuole scientificamente corretto, un Servizo public health orientato. Purchè le sue “attrezzature operative”, ovvero la sua organizzazione, possano essere sintonizzate con la persona nell’emergenza del disturbo.


Approccio all’emergenza psicopatologica o lavoro sulla cronicità

Un Servizio pubblico centrato sulla persona dovrebbe riuscire ad intervenire sull’emergenza delle situazioni di maggiore gravità clinica. Diventare una organizzazione che predispone misure sociali, prima che sanitarie, in grado di dare una risposta di accoglienza, orientamento, indicazioni di comportamento a chi effettua la prima domanda di intervento e alla persona che presenta il disturbo.

Lavorare sull’emergenza psicopatologica significa, poi, poter intervenire in un tempo ragionevolmente vicino a quello in cui la persona o la sua famiglia percepiscono il cambiamento sintomatologico o la crisi relazionale.

E’ sorprendente come questo problema non sia stato posto al centro del dibattito teorico e organizzativo dei servizi psichiatrici, ove l’attenzione prevalente è stata data ad un paziente “stabilizzato”, sul quale poi vengono impostati programmi di riabilitazione. A questa attenzione teorica-organizzativa sulla cronicità corrisponde una disattenzione alla fase iniziale della crisi, che viene affrontata solo quando essa è evidente e urgente a livello sociale.

La risposta avviene attraverso strutture come gli SPDC, organizzati per “ridurre” la complessità antropologica, sociale, biologica ed esistenziale della crisi, a fatto gestionale di tipo medico-farmacologico ed assistenziale.

La confusione tra l’emergenza del disturbo che è un aspetto soggettivo in quanto riguarda il paziente, la persona in crisi, e l’urgenza, che è un aspetto “oggettivo”, sociale, che riguarda le misure immediate da attuare per affrontare le conseguenze della psicopatologia soggettiva, e quindi è un problema che riguarda l’operatore e il Servizio, è un evento comune che si traduce in una pratica inevitabilmente riduttiva degli aspetti soggettivi della crisi. Estremizzando questa riflessione, si potrebbe anche dire che i Servizi di Salute Mentale attuali hanno, in gran parte, il bisogno di stabilizzare l’emergenza di una crisi (un termine analogo che forse sarebbe più appropriato è “cronicizzare”) per poterci poi costruire un programma terapeutico-riabilitativo. Se consideriamo poi che il contatto con la situazione psicotica avviene, secondo i dati epidemiologici, tra un anno o due dopo l’emergenza sintomatica, possiamo capire come la cronicizzazione sia un fenomeno inevitabile già iscritto nel momento dell’intervento.

Ma anche a livello teorico, della ricerca psichiatrica, ancora poca attenzione viene prestata ad una analisi di come evolve in una persona lo strutturarsi di una crisi psicotica, di come viene accolta e trasformata all’interno della famiglia, e di come possa interfacciarsi nell’ambiente sociale.
In questa prima parte cercherò di evidenziare alcuni cambiamenti sociali e i conseguenti cambiamenti epistemologici che si stanno profilando nel mondo della salute mentale.
Psichiatria “preventiva” e modelli di intervento sulla soggettività

La “Psichiatria di Comunità”1 nell’ultimo decennio, in una sua componente significativa, si è avvicinata ad un approccio definito di “Psichiatria preventiva” (Piccione, Cocchi, McGorry ecc.) e ha favorito una maggiore attenzione sugli aspetti “evolutivi” del disturbo psicotico, ed insieme una nuova attenzione alla persona e ai processi mentali, affettivi e cognitivi, che caratterizzano la formazione del disturbo. Tale maggiore attenzione agli aspetti soggettivi della psicosi e della schizofrenia, d’altra parte, è sempre stato presente in operatori con posizioni teoriche come la fenomenologia, la psicoanalisi e la sistemico-relazionale, e più recentemente il cognitivismo classico e quello c.d. post-razionalista. Al momento sembra che questi due mondi (quello sociale e quello di ricerca sull’individuo e le sue relazioni) siano piuttosto lontani, e come dimostra l’articolo di Tansella, non riescano ancora a comunicare tra loro. Ma andiamo con ordine.

Fare prevenzione nella salute mentale era considerato fino a pochi anni fa una preoccupazione inutile e un intervento controproducente. Tale convinzione si basava sul presupposto che l’intervento preventivo potesse essere unicamente un intervento strettamente medico-psichiatrico, ovvero un intervento esclusivamente sanitario basato su farmaci e ricovero, ed in quanto tale “stigmatizzante” la persona e la famiglia. Doveva perciò essere limitato ai casi gravi e a quelli conclamati (in fase avanzata) : avrebbe portato più danni che benefici se attuato in una condizione iniziale.

Sebbene queste preoccupazioni non fossero affatto inconsistenti, esse si basavano sulla presunta inevitabilità della cronicizzazione della schizofrenia tipica dell’epoca manicomiale, smentita poi dai dati epidemiologici2 con una certa sorpresa per gli stessi operatori, in quanto non si conoscevano ancora (e si conoscono poco ancora oggi) i fattori che permettevano il miglioramento della schizofrenia3. Molti operatori che avevano vissuto il periodo manicomiale e che dovevano trovare soluzioni alternative alle persone rinchiuse negli O.P. volevano evitare analoghi percorsi per quelle più giovani; ritenevano ingenuamente che fosse preferibile alla “istituzionalizzazione”, evitare quanto possibile l’entrata del paziente nel circuito psichiatrico. Oggi sappiamo che solo in parte la cronicità è dovuta alla gestione manicomiale, e che comunque qualsiasi intervento di una agenzia di salute mentale, anche territoriale, può riprodurre in maniera non legata alla intenzionalità dei suoi operatori, dinamiche che possono essere definite di “cronicità”.

Questo fatto apre due tipi di problemi: il primo riguarda la necessità di un cambiamento operativo ed organizzativo dei servizi (potremmo dire meglio “epistemologico”), il secondo la necessità di guardare alla psicosi con una considerazione dei fattori, sino ad oggi poco studiati, che caratterizzano la sua dinamica sociale ed intersoggettiva a partire da un punto di vista evolutivo e “soggettivo”, ovvero dal punto di vista della persona.

La possibilità di effettuare interventi “precoci” e preventivi sulle psicosi ha posto pertanto la necessità di rivedere le modalità tradizionali di intervento psichiatrico, tenendo conto in questo delle modificazioni avvenute nel modo con cui si presenta oggi il disturbo psichico. L’intervento precoce sulle psicosi, o meglio sulle “situazioni gravi” e sui “pazienti difficili” (comprendendo in questi i disturbi di personalità), mette in discussione l’intervento tradizionale (farmaci-ricovero-riabilitazione) ed apre a nuovi problemi conoscitivi e organizzativi.





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