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università degli studi di palermo

Dottorato in Scienze Psicologiche e Sociali – Psicologia

Scienze Psicologiche, Pedagogiche e della Formazione – Dipartimento di Psicologia

Settore Scientifico Disciplinare M-PSI/08

L’efficacia di una tecnica di gruppo a mediazione per migliorare la Qualità della Vita dell’anziano ospedalizzato

IL DOTTORE IL COORDINATORE

Laura Andretti Ch.ma Prof.ssa A. Lo Coco

IL TUTOR Ch.ma Prof.ssa S. La Grutta

CICLO XXV

ANNO CONSEGUIMENTO TITOLO 2015


Sommario



Premessa 2
I Senescenza moderna e istituzionalizzazione 4

Qualità della vita geriatrica 10

Modelli teorici in psicogeriatria 19
II Questioni metodologiche 26

Disegno di Ricerca 28

Strumenti 31

Risultati e spunti clinici della Ricerca 37


III Il gruppo a mediazione nelle Istituzioni 50

Note sul pensiero del gruppo: funzione alfa ed elementi del sogno 50

Il Photolangage© nella Ricerca: tra quantità e qualità 53

Il Photolangage© con anziani ospedalizzati “ Una Volta…” il dialogo intergenerazionale 49

Temi del Photolangage©………………………………………………………………..61

Il malessere dell’Istituzione 64


Conclusioni 67
Bibliografia 68


Premessa
La qualità della vita nell’ambito della clinica, della ricerca e della politica sanitaria ha assunto un crescente interesse e rappresenta un’importante misura di esito dei trattamenti. L’ospedalizzazione ha un potenziale di decremento dell’umore e dello stato funzionale dell’anziano e del suo entourage, riducendo considerevolmente la percezione soggettiva della qualità della vita. Nel definire la qualità della vita, l'anziano insoddisfatto lamenta spesso problemi di salute e depressione senile: la salute è il fattore più importante nella qualità di vita, ma la soddisfazione è determinata anche da livello economico, sociale, familiare e dell'attività che permettono alle persone di vivere un sentimento di controllo sull'ambiente e gli eventi.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente modificato da un lato il concetto di salute, ma ha anche tenuto conto della percezione individuale del concetto di QoL (1995). Se consideriamo come predominante nel funzionamento individuale la percezione di salute fisica, comprendiamo quanto il corpo possa obnubilare le dimensioni della vita sociale. A partire dalle cure fisiche infatti, l’individuo attende che il sistema lo comprenda nella sua umanità, nonostante i rischi per la salute e i cambiamenti socio-culturali cui è sottoposto nel corso del tempo. La migliore cura possibile pertiene alle politiche sanitarie, che evocano anche una presa di coscienza soddisfacente da parte dei pazienti. Pensiamo alla qualità relazionale offerta dai servizi di cura, e alle reazioni patologiche cui può portare il malessere individuale unito alla scarsa soddisfazione sociale. Una scrittrice svedese narra ironicamente la storia rocambolesca di un gruppo di anziani, che ha origine dall’insoddisfazione e dal senso di prigionia vissuta nella casa di riposo (Ingelman-Sundberg C. “La banda degli insoliti ottantenni”, 2013), incarnando da un lato il senso della dismisura che evoca un’istituzione disattenta alle reali necessità degli individui (mancanza di comunicazione, attività e possibilità di scelta e interazione), dall’altro anche un pensiero nuovo che rivaluta l’ipseità.

I sistemi sanitari sono organizzazioni esemplari dell’integrazione interprofessionale all'interno in un ambiente critico. Errori di comunicazione e processi difettosi in tali contesti hanno un enorme impatto sulla società, sia per aspetti finanziari sia umani. I recenti sviluppi delle scienze della complessità tentano di migliorare l’organizzazione dei sistemi sanitari come entità governate da leggi di interazione non-lineari, auto-organizzazione e fenomeni emergenti. (Martínez-García, Lemus, 2013).

Le persone con cui ho avuto l’onore di lavorare mi hanno donato alcuni elementi essenziali e perturbanti della nostra società, ho avuto l’occasione di rievocare il lavoro del Pitrè1, garibaldino, medico, che viene ricordato come etnostorico e poeta, sempre pronto a raccogliere più che ad arginare i cunti delle persone anziane durante le visite domiciliari di fine ‘800.

Siamo ormai avvezzi a pensare che la cura di una persona chiami in causa il suo intero sistema sociale, come paziente designato, ad assumere l’onere d’infortunio del corpo sociale.

Il compito della modernizzazione della civiltà è certo rivolto al miglioramento della tecnica, dell’economia, al limite di errore, alla prosocialità. Ma come accendere solipsisticamente una miccia di trasformazione, quando ai pazienti viene proposto solo il male minore? È fondamentale comprendere quanto ci costi ogni giorno impedire all’intuizione, alla libertà di pensiero, all’insight, alla comunicazione e all’ascolto reciproco, di accedere ai sentimenti propri e altrui, condividendone l’esperire, senza imporlo e impolpettarlo di ‘ragioni’. L’interpretazione del presente come processo di legare attraversa la creazione di un senso, molti sensi o la scoperta dell’insignificanza, e non nuoce, soprattutto, è adeguata al contesto e va imbrigliata di rado.

Questo complesso di insoddisfazione mi ha appassionata e turbata durante lo studio con persone anziane e giovani osservatori e famiglie e staff medico e scrittori e clinici e, dulcis in fundo, gli insegnanti che mi hanno gettata ad esperire il colosseo della vita, la migliore delle docenti. Mi auguro di aver prodotto un pensiero scientifico divulgabile al punto di appropriata identificazione del lettore con le problematiche emerse, considerando lo studio non come una lente di ingrandimento sulle condizioni di vita dei soli partecipanti, ma come una lente multidirezionale in cui un gruppo di anziani può portarci a raccontare i limiti della società in cui viviamo nel promuovere o preservare la qualità della vita.




  1. Senescenza moderna e istituzionalizzazione


Ormai anche noi siamo divenuti vecchi. Ci aveva ingannato esser rimasti ragazzi, soltanto un po’ invecchiati, fino all’altro ieri. Le gambe continuano a camminare, e lo fanno anche bene volentieri, ma avvertono a tratti una strana cedevolezza, come se potessero rilasciare le loro fibre e venire meno. Le unghia dei piedi, fattesi dure e scagliose, quasi rifiutano la regola del taglio. La bocca ci rimane aperta, come se per le labbra combaciare non fosse più raggiungibile o risultasse innaturale. Non è che la commisura non tenga, sia divenuta incontinente. Né l’effetto di indebolimento o rallentamento. Rimane più facilmente aperta, la bocca, come se non ci fosse più molto da ritenere o da afferrare, come se cominciasse a provare stupore che la vita è già vicina alla fine. Si cammina un po’ curvi non necessariamente per artrosi della colonna, ma un po’ per abbassamento del tono della vita e un po’ per il suo sentito peso. Quello che ci stupisce– e dire “stupisce” è ancora poco – è che ci abbiamo messo così tanto tempo per diventare grandi, abbiamo dovuto aspettare tanto per divenire un po’ adulti, e ora, da un anno a un altro, da una settimana a un’altra, ci troviamo vecchi. Abbiamo avuto tanto di quel tempo per imparare a diventare grandi, a essere veramente adulti, e ora, per fare decentemente i vecchi dobbiamo improvvisare, senza aver avuto tempo a disposizione per imparare (Lussana, 2012, p.179).

Quando lavoriamo con individui anziani in ospedale, sembra che l’argomento di solo interesse sia la salute fisica, il dolore, le cure possibili per sconfiggerlo o attenuarne la percezione, fino a non volerne più parlare. Dal 2012 ho avuto la possibilità di aprire il sipario per 92 partecipanti allo studio che mi accingo a raccontare. Le discussioni con lungodegenti iniziavano spesso in modo lamentoso, come se potessi raccogliere una confessione organica (angoscia somatica, sintomatica) e assolverla dal cattivo funzionamento. Ho avuto modo di scorgere come una situazione di immobilità, attenuazione degli eventi quotidiani e relazionali, possa trasformarsi in un’occasione per ripercorrere sentieri intrisi della capacità di soffrire al fine di recuperare il contenuto unico e irripetibile della nostra storia. Potrei dire che l’invecchiamento sviluppi risorse raffinate nel tempo, come ad esempio la capacità di narrazione sia contenutistica sia processuale. Al fine di valutare adeguatamente le prestazioni del gruppo d’indagine ho scelto di sperimentare con alcuni volontari l’andamento di uno strumento semiproiettivo a carattere narrativo, il Photolangage© , strumento che richiede un setting di gruppo (o meglio, di gruppi, viste le interazioni costanti in ospedale).

Un ospedale o una casa di cura sono luoghi specializzati in cui è difficile recuperare dei ricordi o ricevere gli amici: si respira sovente uno scadimento spazio-temporale alienante. I lungodegenti delle strutture di riabilitazione sanno bene che si dovranno adattare al limite fisico che ha richiesto il ricovero, al personale di cura, agli altri degenti; essi trovano uno spazio asimbolico e privo di riferimenti al mondo reale. Il cellulare e il caffè sono gli strumenti privilegiati per mantenere un’adesione alle abitudini e scandire il tempo. In questi contesti è necessario abbattere l’ostacolo insormontabile del lavoro psichico in istituzione, anche per il senso fallimentare sperimentato da chi ha momentaneamente abbandonato la propria indipendenza e il desiderio esplorativo. Per contro, molti anziani riescono a giocare ancora e a relazionarsi, mantenendo e condividendo la propria capacità di sognare, rivalutando il sé bambino, giovane adulto, grande adulto in una storia dinamica che apre le capacità di rielaborare il passato e confrontarsi con il presente culturale, contro i sentimenti depressivi percepiti in condizioni limitanti, attivando il dialogo tra Eros e Thanatos.

Nel lavoro clinico ci siamo sentite accolte e guidate, valorizzate come si son sentiti rivalutati loro stessi dal gruppo, in piena umanità condivisa. Forse castrando le nostre possibilità simboliche, mettendo da parte il lusso della conversazione intergenerazionale, davvero non rimane che un senso di spaesamento. I nostri anziani condividono il sentimento di esclusione dei giovani rispetto alla cultura imperante: esclusi come il pensiero nuovo che dovrebbe rivoluzionare gli stati di perdita e crisi attraverso un percorso – temuto – di cambiamento e trasformazione ideologica, riparando le falle delle passate rivoluzioni e gli stalli sociali che ne sono conseguiti.

Le più recenti ricerche europee sulla salute e l’invecchiamento rivelano che oggi l’anziano, più dinamico, costituisce il vero “stato sociale”, essendo più ricco dell’adulto medio, più longevo (la vita media è di 82 anni) e maggiormente autosufficiente (85% > 80 anni). Contemporaneamente però circa un terzo della popolazione superiore ai 65 anni ricorre alle cure mediche e alle lungodegenze ospedaliere. Questo dato risulta preoccupante a causa del declino funzionale causato dall’ospedalizzazione, con conseguenze sul piano della qualità della vita (dal 30% al 60% degli anziani ospedalizzati perde consistenti livelli di autosufficienza rispetto al momento del ricovero -Rozzini, Sabatini 2000 - o rispetto a un gruppo di controllo non ospedalizzato - Wilson, Hebert, Scherr, Dong, Leurgens & Evans, 2012).

Vegetti Finzi (2009), per contro, offre un interessante spaccato della rivincita dei nonni di oggi, cresciuti per lo più negli anni del dopoguerra, della ripresa economica e della modernizzazione della società, nel periodo degli sconvolgimenti sociali della contestazione, del rovesciamento dei canoni e dei valori della tradizione. Sociologicamente i nonni sostanziano le risorse familiari (economiche, educative, ludiche, istruttive ed emotive) più del secolo scorso ed assistono anche a una nuova crisi, all'eclisse degli ideali politici, alla precarietà del lavoro e della scuola, alle riedizioni della coppia, al tumulto dei generi: i nonni sembrano costituire la solidità dei valori interpersonali e della famiglia, ma condividono anche il rischio d’incuria sociale ed istituzionale.

La seguente indagine mira a chiarire le dinamiche psicologiche sottostanti alla relazione di cura con l’anziano ospedalizzato al fine di apprendere nuovi metodi di comunicazione intergenerazionale volti al miglioramento della qualità vita soggettiva e condivisa.

Per fra fronte al processo di invecchiamento, all’individualismo culturale e all'impatto dell'ospedalizzazione abbiamo proposto a lungodegenti senza declino mentale di passare il pomeriggio (un tempo centrale della giornata) in compagnia di altri pazienti partecipando a gruppi di Photolangage©, constatando l’interesse e a volte la partecipazione dei curanti. Il gruppo è uno strumento di legame e trattamento perché nel momento della seduta avvia un lavoro psichico di integrazione delle parti disconnesse e frammentate di sé, la rifondazione dell'immagine di sé in un processo di differenziazione che trasforma il contenuto emozionale espresso dal singolo. In questo contesto l'oggetto mediatore favorisce la trasformazione dei contenuti psichici espressi dal soggetto. Il gruppo rappresenta anche una sorta di specchio sociale perché permette a ogni partecipante di far fronte all'immagine che egli ha di sé e che rinvia agli altri: attraverso questo paragone le emozioni intense nel gruppo attiveranno i processi di scoperta e cambiamento. L'attività di gruppo a mediazione mette al centro la persona reale, le sue relazioni significative, la sua storia (eventi presenti e futuri) in un insieme di connessioni che ristabiliranno l'equilibrio del reale emozionale. Non è tanto con l’altro membro del gruppo che ciascun partecipante può identificarsi o meno, ma è con l’immaginario che egli propone, che mette in scena, grazie all’oggetto mediatore presentato al gruppo e all’interno del gruppo (Zurlo & Vacheret, 2008). Il gruppo secondo Kaës (1976) è un complesso intersoggettivo che possiede una realtà psichica propria, sotto l’effetto dell’inconscio dei soggetti che lo compongono. L’apparato psichico gruppale permette l’articolazione dell’intrasoggettivo con le relazioni intersoggetive. E’ un apparato di legame, di trasmissione e di elaborazione (Belakhovsky & Joubert, 2007): durante la seduta si compie un lavoro psichico di collegamento delle parti dell’Io in un processo di differenziazione.

Secondo Corrao (1995): il gruppo assume il ruolo di “contenitore”, ma, al tempo stesso ed inversamente, quello di “contenuto” rispetto a ciascuno, e quindi può mantenere e rinforzare la sua funzione connettiva così come quella riflessiva e/o restitutiva. In realtà il gioco delle parti e del tutto, dei contenitori e del contenuto, consente a ciascuno di uscire dal gruppo con un arricchimento qualitativo e quantitativo a carico del suo Sé personale.

Il gruppo a mediazione è un contenitore spazio-temporale che consente un’esperienza protomentale, crea le condizioni necessarie per poter riattivare delle interazioni precoci e re-introduce ciò che manca al soggetto, ossia la capacità descritta da Bion come rêverie (Allegra, 2007). Il gruppo trasforma i contenuti espressi, emozionali e non elaborati, in contenuti elaborati e pensati. In questa stessa direzione va anche l’oggetto mediatore, la fotografia, la quale favorisce la trasformazione dei contenuti psichici espressi.



Il gruppo teatralizza la pluralità delle persone e dei loro equivalenti psichici nella gruppalità intra-psichica del soggetto (Zurlo & Vacheret, 2008, p.208); inoltre è il luogo in cui avviene tutto un dispiegamento di energie e di spinte creatrici individuali e gruppali che sono all’origine di numerosi cambiamenti (ibidem, p. 215).

Il gruppo rimodula la temporalità interna, passato presente e pensabilità del reale, ricostituendo gli equilibri su un piano reale ed affettivo.

L’esperienza clinica con anziani ospedalizzati è di difficile comprensione. La maggior parte dei pazienti selezionati per lo studio è stata disponibile al dialogo e desiderosa di nuovi incontri. Al contrario altri prendono i colloqui come un onere troppo gravoso da sopportare in una situazione penosa e confusiva. Le persone più energiche ci hanno dimostrato un grande respiro relazionale e la possibilità di cambiamento costante nel rispetto dei limiti e degli affetti interpersonali. Molti di loro hanno ancora da dare alle famiglie, a se stessi, agli amici e alla società, percependosi in difficoltà ma attivi. In una situazione di ospedalizzazione si sentono arrabbiati, ansiosi e frustrati al punto da beneficiare o rifiutare le cure ricevute. Per questo motivo ci siamo resi conto di quanto sia imponente lo sforzo di raccontarsi e ritrovarsi tramite il protocollo messo a punto in questa situazione, e come, contemporaneamente, la condivisione del disagio possa apportare infine un beneficio alla compliance terapeutica.

Come dice C. Vacheret (2000) “le immagini si intrecciano, si rinforzano e si cumulano al punto da confortare il soggetto nella sua percezione o spostarlo dalla sua immagine iniziale”.

Il poter di nuovo agganciare il corpo all’esistenza diventa in questi casi un’esperienza fondamentale in un setting contenuto, attento alle opinioni, alle paure e alle differenti potenzialità.

Gli studi contemporanei sull’invecchiamento mostrano come si possa avere successo durante la terza età. Compatibilmente alla percezione di sé e della qualità di vita condotta, l’essere umano può essere resiliente a qualunque stadio del suo sviluppo, divenendo. Il pericolo associato al cambiamento è sicuramente un deterrente all’indipendenza e al mantenimento dell’equilibrio psicologico, ma non va confuso con la distruzione stessa della persona.

Per le ragioni brevemente esplicitate, potremmo socialmente non certo impedire la fragilità di alcuni stadi della vita, ma promuovere la loro buona riuscita: ad esempio possiamo oggi constatare come alcune ospedalizzazioni possano essere evitate o rese più brevi e più complianti con l’aiuto del paziente; o come si possano precocemente comprendere i fattori di rischio per la qualità della vita ed arginare le situazioni psicologicamente più suscettibili; o ancora come si possa prevedere un profilo integrato di cura ed assistenza includendo gli operatori sanitari, le istituzioni e la comunità in un programma di alfabetizzazione condiviso. Migliorare l’indipendenza dell’individuo renderebbe inoltre meno gravoso il compito dell’assistenza sanitaria, delle famiglie e degli accompagnatori di persone tendenti alla disfatta funzionale. Eppure notiamo come gli interventi mirino più alla sostenibilità della cura che alla salute. Coinvolgere gli anziani attivi nella produttività comunitaria promuove l’autogestione, il benessere mentale e funzionale, ritardando l’invecchiamento dipendente e passivo, connettendo esperienze e condividendole, perché no, anche con il gruppo dei pari.

Quest’indagine ci ha permesso di includere persone anziane in un progetto di vita sociale, di ampliarne le possibilità di comunicazione, integrazione intergenerazionale e di sviluppare nuove strategie psicologiche con cui affrontare le inevitabili difficoltà della vita di tutti i giorni.

Le prestazioni proposte dalle istituzioni richiedono un’organizzazione che a volte manca di una riflessione realistica sul benessere dei residenti.

Les établissements qui accueillent des personnes âgées sont axés sur la satisfaction des besoins. Une telle optique entraîne des pratiques où la question de la demande ou du désir n’est pas pertinente. Comment une organisation pourrait-elle d’ailleurs connaître ce qu’il en est de la demande et du désir? Une telle prise en compte est antinomique de l’esprit d’organisation. Elle est même impossible, car comment traiter des problématiques subjectives au moment où leur dénouement laisse filtrer l’incommensurable de la demande? (Herfray, 2007).

La storia della geriatria è piuttosto recente: basti pensare che nasce in Italia negli anni ‘50 sulla scorta dell’intuizione medica multidisciplinare di Marjory Warren, dello slogan ortogeriatrico di Lionel Cosin “Bed is bad” e per i problemi demografici ed epidemiologici annessi. Uno degli obiettivi sanitari principali è divenuto quello di coordinare diversi livelli e stili di cura (tra ospedali, case di cura e interventi domiciliari) per rendere efficace una long-terme cure. Per massimizzare il processo assistenziale degli anziani, infatti, la valutazione multidimensionale geriatrica si basa su strumenti interdisciplinari (ad esempio The Comprehensive Clinical Assessment interRai Project è uno strumento internazionale con cui ricercatori della salute scambiano pubblicazioni e metodi per standardizzare la più efficace pratica di valutazione, cura e outcome di anziani lungodegenti, usando un software programmato per migliorare l’intervento interdisciplinare), promuovendo la coordinating care (il coinvolgimento di istituzioni, paziente e famiglia). Possiamo sforzarci di rendere le degenze di qualunque tipo più consone alla persona con strumenti che rivalutano l’individuo o il metodo assistenziale, eppure non tutte le strutture sono capaci di ospitare e integrare figure professionali “intermedie”. La realtà psico-sociale delle lungodegenze ha dei contorni piuttosto sfumati, in quanto rivela l’indigenza supportiva delle famiglie nell’affidare il congiunto ad esperti trattamenti (esperti del corpo, della psiche, della relazione sociale, dell’autogestione..?), ma anche la difficoltà delle istituzioni a garantire una serie di risposte edotte alle reali necessità del paziente e del suo entourage.

Abbiamo visitato tre diverse strutture per lungodegenti (un reparto geriatrico ospedaliero per lungodegenze, una residenza sanitaria assistenziale e una casa di cura) e in tutte siamo state accolte consapevolmente, rispetto alle potenzialità del nostro lavoro, ma con una curiosità che rasentava la meraviglia. Anche il lavoro dello psicologo è davvero recente, del resto, e può incrementare processi integrativi nel sistema di cura e assistenza. Non ho trovato grandi differenze rispetto alla tipologia di ospiti, ma generalmente un ospedale accoglie più anziani soli in emergenza, le RSA si occupano di assistenza sanitaria acuta, e le case di cura convogliano gli interventi su anziani dipendenti in un sistema di vita quotidiana. Possono variare le percentuali di patologie acute, croniche e disabilitanti tra i sistemi sanitari e residenziali. Tutte le strutture forniscono un holding complesso, volto a bilanciare lo stile di vita (terapia, movimento, esami clinici, alimentazione, igiene, socializzazione) dei degenti, non sempre avvalendosi di una consulenza psicologica, ma più spesso per supportare patologie neurodegenerative e le famiglie o in caso di selezione del personale.

Qualità della vita geriatrica
Il termine invecchiamento indica quel complesso di modificazioni cui l’individuo va incontro, nelle sue strutture e nelle sue funzioni, in relazione al progredire dell’età. Fino a pochi anni fa l’anziano è stato pensionato anche da una valutazione meno disabilitante. La revisione del concetto di invecchiamento ha permesso di ridefinire il campo dello sviluppo in base alle differenze individuali, dell’intero arco di vita e alle differenze culturali della generazione di riferimento (Birren 1996; Fernández-Ballesteros, 2008), mostrando che invecchiare significa mantenere un equilibrio tra cambiamenti bio-fisici e psico-sociali in costante interazione: la qualità della vita di un individuo dipende infatti dall’insieme di questi aspetti.

L’anziano moderno invecchia meglio anche per l’evoluzione diagnostica e terapeutica, oltre che per il crescente benessere sociale. Negli ultimi 60 anni, il concetto di salute, definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto assenza di malattia e infermità, ha evidenziato sia il ribaltamento delle caratteristiche demografiche, la crescita cioè dell’età senile rispetto alle nascite nella popolazione mondiale, sial’incremento della popolazione disabile, fragile e non autosufficiente (pari al 4,8% in Italia > 80 anni). Questa rivalutazione sociale richiede ai governi di adoperarsi responsabilmente, attraverso un programma di educazione alla salute, per la promozione di uno stile di vita consono allo sviluppo di condizioni pratiche in grado di garantire ai cittadini un alto livello di benessere.

Nella “Carta di Ottawa” (documento redatto nel 1986 durante la prima “Conferenza internazionale per la promozione della salute”) si precisa che grazie ad un buon livello di salute l’individuo e il gruppo devono essere in grado di identificare e sviluppare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, modificare l’ambiente e di adattarvisi. La salute va così preservata e pone le basi propulsive per ulteriori interventi, promuovendo modifiche e un efficace adattamento all’ambiente.

In Italia la disposizione legislativa (art. 32 della Costituzione) sancisce la tutela della salute come un fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, accogliendo i principi dell’ OMS (legge n. 833, 1978) in fatto di promozione della salute, definita chiaramente fisica e psichica, sottolinea l’importanza della prevenzione come supporto al benessere generale dell’individuo e sostiene inoltre la necessità di formare una “moderna coscienza” di cura della salute sulla base di una adeguata educazione del cittadino e della comunità. L’ambiente di cura deve comprendere una pluralità di figure professionali atte a mantenere la buona salute dell’individuo.



I problemi della condizione anziana e del singolo anziano a livello personale sono numerosi, difficilmente quantificabili e qualificabili: se si vuole affrontare la salute in modo integrale, è necessaria una competenza multidisciplinare. Il motivo dell’eclisse dell’infanzia è analogo alla causa dell’occultamento della vecchiaia: una società che non tollera la vulnerabilità, così come si manifesta nel non ancora del bambino o del non più dell’anziano, travolge il primo con la fretta di bruciare le tappe e lascia indietro il secondo, ormai troppo lento nella corsa del progresso. Queste due età della vita sembrano, infatti, il simbolo di qualcosa che si vorrebbe rimuovere come un complesso di inferiorità: la realtà che l’uomo è di fondo dipendente, per cui è vano ogni tentativo di autosufficienza e di autopoiesi. Al massimo si arriva a tollerare la dipendenza solo come condizione transitoria per raggiungere i propri scopi, ma non la si accetta come una situazione ontologica propria dell’essere umano, per il quale l’aver bisogno degli altri non comporta necessariamente un’ammissione di inferiorità.

Si sono definite le virtù della dipendenza ritenendole indispensabili anche per la costruzione di una convivenza civile dove il valore della persona sia riconosciuto e rispettato.

Ma in ambito assistenziale il culto della “guarigione” tende a distorcere e mal interpretare il rapporto operatore-paziente; ancora la cura e l’assistenza non possono essere intese solo nella dimensione fisica. Il livello assistenziale però è condizionato anche dalla cultura sociale. Questa nuova enfasi posta sul successful aging rappresenta certamente per alcuni aspetti un incoraggiante cambiamento nei confronti del precedente paradigma di “declino e perdita” che ha caratterizzato l’atteggiamento sociale. Le persone hanno il diritto di “invecchiare vivendo”, godendo, cioè, di una qualità di vita che corrisponda al più alto livello di benessere possibile. A chi svolge la propria attività professionale con gli anziani, si richiede di rivedere i tradizionali e storici obiettivi della medicina, indirizzati alla guarigione del paziente. Di qui la necessità di un’etica della cura che tenga conto di fornire un sostegno a tutti i livelli, il dovere di supplire ai deficit, l’attenzione alla qualità della vita psicologica e spirituale, l’attenzione cioè al mondo interiore della persona anziana e al trattamento (Petrini, 2007).

La concezione della Qualità di Vita come percezione che gli individui hanno della loro posizione nella vita, nel contesto della cultura e dei sistemi di valori in cui vivono ed in rapporto ai loro obiettivi, aspettative, tenore di vita ed interessi (WHO), considera la salute in maniera globale, reinserendo al centro dell’intervento clinico e dei diritti umani il rapporto individuo-ambiente. L’intervento psicologico clinico nelle istituzioni medicalizzate ha il compito di promuovere, attraverso un’indagine esplorativa, lo sviluppo delle risorse che ogni paziente può mettere in gioco per riappropriarsi di un ruolo attivo e partecipativo sul proprio benessere e qualità di vita (Grasso, Cordella, Pannella 2003). Promuovere una buona qualità di vita significa comprendere la complessità dell’individuo: questo diviene un obiettivo fondamentale all’interno delle istituzioni di cura e salute. Gli anziani, nello specifico, possono andare incontro a una grande insoddisfazione delle condizioni cognitive ed affettive e mostrare una iatroginia verso le cure mediche e i servizi sociali. Secondo la letteratura, infatti, l’ospedalizzazione prolungata ha un potenziale retroattivo sullo stato dell’umore, riducendo la qualità della vita2.



You used to go to the doctor when you felt ill, to find out what was wrong with you and get some medicine that would make you better. These days you are as likely to be there because the doctor (or the nurse, the care coordinator, or even the computer) has sent for you. Your treatment will now be dictated by the evidence, but this may well be imprecise, equivocal, or conflicting. Your declared values and preferences may be used, formally or informally, in a shared management decision about your illness. The solution to your problem is unlikely to come in a bottle and may well involve a multidisciplinary team. (Plsek, Greenhalgh, 2001).

Le conseguenze dell’invecchiamento demografico in termini di cronicizzazione delle patologie ed aumento dei casi di non autosufficienza e disabilità medio-grave, impongono una riorganizzazione del sistema dell’offerta assistenziale. Il fabbisogno assistenziale degli anziani ha determinato una progressiva riduzione dei posti letto ospedalieri per acuti a favore di quelli per la riabilitazione e lungodegenza post-acuzie. La sfida fondamentale lanciata dal PSN consiste nel miglioramento sensibile dell’accessibilità e della qualità dei servizi sanitari, in presenza di risorse finanziarie reali; la riabilitazione richiede sempre un maggior impiego del personale non solo in termini qualitativi e quantitativi, ma anche in termini di efficienza sanitaria gestionale (appropriatezza nell’uso delle risorse cliniche verso la salute). A questo fine sono funzionali sia il processo di definizione dei livelli essenziali di assistenza, sia il Programma nazionale per le linee guida cliniche e i percorsi diagnostici e terapeutici. Gli interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione devono ritenersi appropriati quando contribuiscono a risolvere un problema di salute e sono basati sull’evidenza. In generale, la condizione di appropriatezza si realizza quando viene reso il servizio adeguato alla richiesta riabilitativa (obiettivi di qualità sono la soddisfazione dell’utente e l’attenzione ai suoi diritti, l’uniformità di accesso alle prestazioni e qualità tecnica e professionale, qualità organizzativa e integrazione tra servizi sanitari e sociali).

Nei momenti difficili in cui è possibile mantenere una buona qualità dell’attività, è uno stile cognitivo dinamico e il sostegno dell'entourage che conservano, indipendentemente da età e stato di salute, la soddisfazione e la capacità di reagire allo stress. In ospedale migliorare la qualità di vita significa sostenere le competenze dialogiche e narrative e i legami tra personale e pazienti conservando le difese rispetto al deterioramento dell'umore e alla reattività agli eventi avversi.

La qualità della vita è stata misurata in generale attraverso indici socio-demografici del benessere come il PIL, il tasso di disoccupazione o la povertà, la criminalità, i suicidi, la violenza pubblica, la disgregazione familiare, e indici epidemiologici di mortalità, morbilità, aspettativa di vita.

La caratteristica dimensionalità del costrutto di QoL è correlata a un insieme di condizioni e caratteristiche individuali e sociali.



Qualità della vita (QoL) è il prodotto dell'interazione dinamica tra le condizioni esterne della vita di un individuo e le percezioni interne di tali condizioni (Browne, et al. 1994).

Un’inchiesta a persone anziane (Brown e Flynn, 2003) rivela le componenti essenziali della qualità della vita: salute, indipendenza, reddito sufficiente, relazioni familiari e sociali, attività, felicità, buone condizioni di vita e di vicinato, opportunità di apprendimento e di sviluppo, fede religiosa.

Di fatto gli indicatori che meglio definiscono la QoL sono quello fisico, sociale e psicologico, visto il maggior impatto che hanno sul benessere dell’individuo, dell’ambiente circostante e sulla soddisfazione percepita delle esperienze di vita (Felce e Perry, 2005). Il livello di soddisfazione è strettamente legato al sentimento di controllo sull’ambiente (economico, sociale, familiare e dell’attività), ma non dipende dall’età, piuttosto dal funzionamento dipendente e dalla percezione di benessere. Questa concezione basata sull’esperienza può descrivere il funzionamento psicologico (Bianchetti, Grigoli, Baldini e Trabucchi, 2009) e il valore che assume all’interno della percezione adattiva nella popolazione generale rispetto all’efficacia dell’entourage e al precipuo stile cognitivo (Laicardi & Piperno, 1980). Essere sposati, conviventi, o single mantiene ad esempio una migliore organizzazione rispetto agli anziani vedovi o divorziati. Le tecniche d’indagine hanno un ruolo importantissimo nel definire il costrutto della QoL, anche se, per quel che ci riguarda, le misure standardizzate vanno calate nel vissuto d’invecchiamento e di ospedalizzazione, così che l’intervista clinica può corroborare con la scelta degli strumenti appropriati (Xavier, Ferraz, Norton, Norma e Moriguchi, 2003). Inoltre è d’obbligo indagare le definizioni culturali, la metodologia di raccolta dei dati, il disegno e lo scopo dello studio, per approntare un confronto realistico tra i rilevamenti.

Negli ultimi trent’anni sono stati sviluppati molti Strumenti di valutazione della Qualità della vita questionari e self-report per misurare in modo fedele il costrutto, secondo criteri di valutazione obiettivi e il modello ad essi sotteso. Sono state considerate cinque principali finalità diagnostiche:



  1. Le differenze individuali nel valutare la QoL;

  2. L’impatto dell’intervento sociale ed ambientale sulla QoL;

  3. Le esigenze di una particolare popolazione di riferimento;

  4. L’efficienza del sistema sanitario;

  5. Il miglioramento dell’efficacia clinica.

Nonostante l’importanza di generalizzare gli strumenti (Campbell 1981), è necessario tenere presente le differenze di età e stato di salute nella valutazione della QoL. Di fatto, sono state sviluppate delle misure specifiche soprattutto a partire dall’esperienza medica e dalle condizioni di salute croniche o post-intervento, per comprendere le condizioni generali e individuali percepite o valutate dall’entourage e dallo staff addetto alla cura. Inoltre è stata ampiamente dimostrata l’affidabilità test-retest del costrutto di QoL nel valutare il profilo di cambiamento post terapeutico (Hunt et al 1981). Promuovere una buona qualità di vita significa comprendere la complessità dell’altro e dell’ambiente umano circostante. Gli anziani possono raggiungere alti livelli di insoddisfazione sulle condizioni fisiche, cognitive e affettive, sui servizi sociali erogati fino ad averne una ricaduta sullo stato dell’umore e la percezione della propria qualità di vita, in conseguenza della percezione di disabilità e dipendenza. Le più comuni cause di disabilità tra gli adulti più anziani sono: malattie croniche, lesioni, insufficienza mentale, malnutrizione, malattie trasmissibili. Le principali patologie croniche di una società che invecchia sono malattie cardiovascolari, ipertensione, ictus, diabete, cancro, malattie polmonari ostruttive croniche, condizioni muscolo-scheletriche tra cui l'artrite e l'osteoporosi, le condizioni di salute mentale come demenza e depressione, cecità e ipovisione. Le lesioni possono essere causa di incidenti stradali, cadute, ferite di guerra (McKenna et al. 2005). Alcune condizioni croniche sono particolarmente legate alla disabilità (ictus, diabete, deficit cognitivo, artrite e disturbi della vista; Jagger et al 2007; Andrade 2009; Mc Guire et al 2006).

È interessante notare che i tassi di soddisfazione di vita tendono ad essere elevati tra i più anziani, nonostante il declino della salute fisica e il vissuto di disabilità. Ad esempio, negli Stati Uniti, il 94% (Strine e al. 2008), in Cina il 78% (Appleton e Song 2008), in Canada oltre il 90 % (Statistics Canada, 2008), in Italia e in Germania il 75% degli anziani dichiara di essere soddisfatto della qualità della vita che conduce (Gagliardi e al. 2008; Ferring e coll. 2004, su popolazioni più anziane nei Paesi Bassi, Lussemburgo, Italia, Austria, Regno Unito e Svezia). Questi dati ci fanno riflettere sullo stile di vita più o meno sano condotto dalle persone (nutrizione, rischi del fumo, obesità, livello di attività fisica) e sull’ambiente culturale (Fries 2002;. Hubert et al 2002), che possono aiutare a prevenire malattie severe o croniche (ictus, coronariche e diabete), legate a disabilità in età avanzata. Molti studi testimoniano i benefici dell’esercizio fisico (Berk e al. 2006, Guralnik et al. 2003, e Spirduso e Cronin 2001, Conn e coll. 2002); la presenza di un ambiente accessibile che promuove una vita indipendente come l’eliminazione degli ostacoli ambientali o il promuovere modifiche ambientali (Iwarsson 2005; Oswald e al 2007).

Invecchiare con successo significa sapersi adattare all’ambiente sociale arricchendo le relazioni e la percezione delle risorse emotive in case accessibili, migliorando le prestazioni ADL3 e l’indipendenza quotidiana che limita fragilità e declino funzionale (Mann e coll.1999) in interazione familiarità-adattamento. Per questo motivo si discute tanto l’organizzazione terapeutica, la prevenzione e il sostegno clinico (Schwarz e Brent 1999).

La scarsa qualità dell’assistenza sanitaria, dell’alimentazione e delle condizioni di vita sicure mettono in discussione i bassi tassi di disabilità nei paesi in via di sviluppo. Il costrutto di QoL esprime l’individuo interattivo con l’ambiente culturale, per cui saranno utilizzati diversi studi in base alle definizioni di disabilità, alle strategie di raccolta dei dati, ai disegni di ricerca locali. Vi sono delle differenze di genere: le donne sperimentano più disabilità nell'età avanzata di quanto non facciano gli uomini, ma presentano anche un migliore spirito di adattamento sociale. Oltre alle differenze di genere e status socio-economico, il vivere nei paesi sviluppati o in via di sviluppo e le diverse etnie sono tra i fattori legati alla misura della disabilità vissuta in età avanzata. Il rapporto tra disabilità e povertà non può essere troppo enfatizzato. Ad esempio, in Inghilterra e Galles, Jagger e colleghi (2007) hanno trovato che le differenze in materia di istruzione contribuiscono alla prevalenza della disabilità; anziani con meno di nove anni di istruzione hanno più probabilità di avere una disabilità, indipendentemente dalla malattia, ma pochi sono gli studi che tengono conto del dolore e della sofferenza, della riduzione del benessere e delle strategie di fronteggiamento degli eventi stressanti. Per esempio, è stata evidenziata una forte connessione tra disturbi cardiovascolari, principale fattore di mortalità nel mondo, stile di vita e immagine percepita di sé (Simoni, 2010).

In generale, i soggetti anziani presentano con maggiore frequenza dolori cronici a carico degli apparati muscoloscheletrico, cardiovascolare e respiratorio (Bernabei e al., 2010). Il dolore cronico causa grave compromissione fisiologica e psicologica, compromettendo la qualità della vita (incide sulla capacità di rapportarsi al mondo esterno e alla vita familiare, aumenta il rischio di comparsa di deficit cognitivi mnesico-attenzionali, altera l’architettura del sonno, è associato alla perdita di autonomia fisica e disabilità, alla comparsa di atteggiamenti depressivi che compromettono la compliance terapeutica). Non sempre gli anziani sono fragili o disabili, la loro condizione è fortemente influenzata da molteplici fattori e le concause che stabiliscono i termini di malattia e disabilità vanno ricercate in un complesso interdipendente di fattori psichici e biologici. (Laicardi & Pezzuti, 2000).

Solitamente l’invecchiamento viene collegato a una determinata fase della vita indicata come età senile, che può esser suddivisa in due sottofasi, ossia la terza età e la quarta età o longevità. La terza età viene collegata ai 65 anni di età mentre la quarta età intorno agli 85 anni. L’invecchiamento implica non soltanto la diminuzione di certe strutture ma anche la conservazione e il perfezionamento di altre. Quindi dell’invecchiamento bisogna comprendere il gioco di regressione e progressione che influenza l’individuo. Il senescente vede pertanto ridursi il numero, ma non necessariamente la validità delle sue prestazioni (Cesa-Bianchi,1987). Ogni funzione si sviluppa con modalità espressive diverse, arriva a un certo apice per poi lasciarsi superare da nuove modalità funzionali più adattive. Dewey (1939) parla del paradosso dell’invecchiamento e della maturazione: l’individuo può diventare biologicamente vulnerabile fino a morire, ma contemporaneamente, quasi con la stessa progressione, può maturare in sapienza ed esperienza. Nell’ultima fase della vita, il genere umano sviluppa le capacità di generare nuove strategie di progresso e di dominio sulle perdite per guadagnare informazioni ed energie, per gestire le necessità corporee e ambientali. Anche in presenza della riduzione di forze fisiche o di pressioni ambientali negative, alcuni individui che invecchiano sanno contemporaneamente avvalersi della saggezza come capacità di mettere in atto strategie di vita apprese dall’esperienza (Laicardi & Pezzuti, 2000).

La fragilità dell’individuo anziano e la sua complessità in termini di cura e riabilitazione impongono alle istituzioni mediche una revisione dei piani di intervento. Ciò rende necessaria una maggiore consapevolezza e attitudine all’ascolto delle reali caratteristiche dei pazienti in termini di reciprocità.

Un ambiente ospedaliero, in cui viene sviluppata la capacità di ascolto, la cultura della narrazione e del dialogo, la capacità di osservazione, ha la potenzialità di identificare il soggetto vulnerabile e di predisporre un percorso appropriato per il miglioramento della sua Qualità di Vita (Geddes da Filicaia & Alfonso, 2012).

Modelli teorici in psicogeriatria
Vi sono due modi di costruire una teoria psicologica. Il primo consiste nel raccogliere dei fatti e trovare fattori comuni da cui dedurre leggi e generalizzazioni. Il secondo consiste nel costruire un modello teorico ed osservare come i fatti siano in armonia con esso, al fine di rimaneggiare il modello, se necessario (H.F.Hellenberger 1976).

In psicogeriatria il confine tra psichiatria, psicologia, ambienti medici e familiari è poco netta, di fatti la cura richiede una collaborazione multidisciplinare. Nello specifico, la geriatria si occupa della cura medica dell’anziano, tentando di mantenere la funzionalità, l’autosufficienza e la qualità della vita; mentre la gerontologia identifica i processi della senescenza, biologici, sociali e psicologici in grado di influenzare lo stato di salute.

La pluridisciplinarietà completa l’intento biopsicosociale che considera la cura istituzionale all’interno delle necessità mediche e sociali dell’individuo. Freud (1898; 1905) inizialmente controindicava una terapia in età avanzata per l’irrigidirsi della personalità e dello spazio di cambiamento istintuale: la psicoanalisi non si discostava dal modello organicistico, basato sul deficit, della tradizione medica, nonostante l’influsso di Abraham, Ferenczi e Jung. Successivamente al proprio vissuto di malattia, nel 1921, in Al di là del principio di piacere (1920), il testo introduttivo della pulsione di morte, Freud introduce la supremazia del principio di piacere sui processi psichici, rivalutando il senso psicologico dell’angoscia e della dinamica Eros-Thanatos. La vecchiaia aspira alla pace, a ridurre la tensione e a raggiungere la calma. Come un progressivo deterioramento del corpo, rallentamento dell’eccitazione, grave rottura, dolore, la vecchiaia è il culmine degli obiettivi della pulsione di morte. Il ritorno all’attaccamento primario, l'aspirazione a tornare nulla sono manifestazioni della prevalenza di Thanatos. Tuttavia, questo movimento regressivo e disintegrante è inseparabile da Eros, la funzione oggettualizzante, il valore di collegamento, attraverso il processo di riparazione e sublimazione che integra passato e presente.

La vecchiaia richiede riqualificazione e la rielaborazione della posizione depressiva infantile, attraverso un doppio lutto anticipato e il movimento parziale del sé, una certa accettazione e rassegnazione delle perdite subite e future, e il mantenimento attivo di investimenti libidici, narcisistici e oggettuali. Così il lavoro dell’umanità, come parte del processo di lutto, gira fra un movimento di disinvestimento narcisistico e attaccamento alla vita. Questo lavorìo può iniziare con la crisi di mezz’età, quando le perdite oggettuali e la contrazione delle opportunità future mettono a dura prova i principi di piacere, desiderio e onnipotenza infantile. Come periodo propizio per il ritorno del rimosso, la vecchiaia riflette l’aggiornamento dei conflitti edipici (Herfray, 2007).

In Inibizione, sintomo e angoscia (1926), Freud ripropone una versione della maturazione dell’angoscia. La minaccia narcisistica della tarda età, compromette la coesione di sé, aumenta i rischi di scissione istintuale, alimentati da contributi oggettuali libidicamente investiti in modo insufficiente, porta alla malinconia, ma anche a forme patologiche di invecchiamento. Di fronte alla realtà che si muove attraverso le prove del corpo e del dolore, l'equilibrio sarà mantenuto quando una parte del Super-io, erede di genitori protettivi, per garantire l'opportunità di credere ancora nell’immortalità, cede il passo alla sublimazione. L'apparato psichico sarebbe infatti preda di un conflitto di finitezza che impone sulla scena mentale i contorni dell'identità di genere, contro la sensazione predominante negli anziani (ma anche in tutte le trasformazioni corporee che coinvolgono il soggetto in una temporalità segnata dalla finitezza – pubertà, dolore infantile, gravidanza, menopausa...), che inserisce nelle rappresentazioni psichiche un limite a detrimento delle fantasie di immortalità. La paura della morte può essere concepita come un rinnovato lavoro di castrazione, di abbandono dalla funzione genitoriale, e di esclusione dall’orda, tardivamente sviluppata e appoggiata ai modelli sociali (tanto che richiede nuovi processi di separazione e differenziazione). Ma per superare la pressione della realtà sul corpo, al contrario del periodo adolescenziale e infantile, ora sono i figli ad essere investiti in uno spostamento oggettuale, grazie anche allo stato di dipendenza in cui vive il genitore anziano. Di fronte al tremolio del mondo interno, alla paura del crollo, la ridotta capacità di sublimare e sognare si appoggiano alle competenze falliche dei figli (Freud, 1926).

Alexander insiste molto sull’opportunità di adattare la cura ai pazienti, rinforzando il sé. Segal dimostra come un paziente anziano possa raggiungere un reale senso di maturità in analisi. Negli U.S.A. Zinberg (1964) fornisce la prova scientifica delle tendenze alla riorganizzazione di una mente adulta con il passare degli anni. In Francia Balier (1979) propone un concetto di invecchiamento inseparabile dal mantenimento dell’economia narcisistica: l’isolamento affettivo e il poco tempo a disposizione limitano le possibilità individuali e si pongono come un attacco al corpo e al sè, piuttosto che rilanciare l’equilibrio tra investimento e disinvestimento libidico.



Le vieillissement apparaît comme une antinomie entre investissement narcissique de la personne et désinvestissement destructeur, situé à la confluence de facteurs biologiques, psychologiques et d'environnement4.

La crisi di senescenza porta a proteste aggressive verso le soluzioni d’aiuto dell’entourage e a conseguenti vissuti abbandonici, paranoidi e depressivi (morte psichica, apatia, passivizzazione, sintomi nevrotici), per cui il disinvestimento del corpo porta anche al ritiro sociale. L’ideale dell’io è retroattivo (Abraham 1986), ha bisogno di riconoscere il proprio valore basandosi sullo stato somatopsichico e sulle relazioni sociali e familiari, secondo l’attività psichica pregenitale e la pulsione di morte. Traslando Klein (1952) potremmo affermare che il superamento della posizione depressiva e delle angosce infantili potrà esistere solo in presenza di una riparazione e permanenza dell’oggetto buono dentro sé, possibile attraverso un meccanismo di simbolizzazione creativa che restaura gli oggetti buoni perduti (l’identificazione proiettiva e introiettiva può essere riscoperta in seno al gruppo d’appartenenza per ovviare agli stati depressivi e persecutori contro le pulsioni tanatiche). Le angosce che nascono all’interno del corpo manifestano tutto il potenziale ipocondriaco (Rosenfeld, 1976), come in adolescenza, di un sé scisso e per questo bisogno di ritrovare una relazione dipendente abbiamo l’impressione di essere idealizzati dagli anziani. Segal (1958) considera l’idealizzazione di un anziano come il solo contenimento alla paura persecutoria della morte e alla sofferenza intollerabile. La perdita di autonomia crea un substrato di precarietà umiliante soprattutto quando la capacità d’amare e di riparare viene meno, fino al raggiungimento di una disgregazione fisiologica (come nel caso delle demenze senili) o delirante. Da questo punto di vista, creare un ambiente contenitivo e materno, come quello psicoanalitico, e un campo gruppale a sostegno di sé, giustifica l’intervento psicologico in terza età e soprattutto nei momenti di scarso appoggio familiare e sociale. Invecchiare può essere un’occasione per trasformare il proprio desiderato adattamento alla vita e anche il destino della morte, ma non tutti riescono ad elaborare la perdita in maniera nuova e non riedita e depauperante. Il personale di cura spesso finisce per comportarsi nella stessa maniera ansiosa e disperata del paziente, addebitando le difficoltà alla vecchiaia. L’invecchiamento psichico è una crescita inversa che si mantiene a partire da un fantasma di eternità narcisistica contro i limiti cui si va inesorabilmente incontro a partire dalla crisi di mezz’età, quando avviene il distacco libidico genitale dal desiderio, contribuendo alla crisi dell’immagine di sé. Una prova di realtà sostenuta dal corporeo spezza l’illusione del futuro, come in un processo di castrazione simbolica in cui l’Io e l’Es si contraggono in un tempo indefinito.



Gérard Le Goues formula uno scarto cronologico e qualitativo tra gradi di invecchiamento, che differenzia le risorse psichiche individuali per l’indicazione al trattamento :

  1. L’uomo di mezza età di solito comincia a percepire il tempo a termine, ma ancora si dibatte tra il lavoro e gli obiettivi acquisiti. In questa condizione si mettono in atto alcuni meccanismi di difesa come la negazione o il diniego e la rimozione.

  2. L’anziano invece perde i suoi investimenti sublimatori e li rimpiazza con l’essere nonno, ad esempio, ma senza perdere la propria autonomia. Questo periodo di maturità è vissuto serenamente, con la riduzione delle tensioni psichiche, la riorganizzazione della produttività mentale e l’aumento della solidarietà sociale e familiare.

  3. L’anziano fragile perde buona parte della funzionalità fisica e mentale, si aggira intorno agli 80 anni, è dipendente dal contesto sociale e familiare, ma non perde la capacità di mantenere attive le possibilità intellettive ingaggiando quel patrimonio di conoscenze ed esperienze acquisite con l’esperienza.

  4. L’anziano malato ha una condizione fisica a cui si aggrappa fortemente tutta l’esistenza (circa il 20% della popolazione).

Tra questi tipi psicologici, le prime due categorie mostrano un grande potenziale psichico e una normale capacità di adesione al trattamento. Gli altri due tipi avranno bisogno di una riconsiderazione ad hoc dell’intervento clinico, basata sul contenimento presente e in grado di rivalutare le risposte categoriche alla sofferenza. L’anziano può facilmente riattivare conflitti passati e riscoprirsi secondo una prospettiva genetica oppure beneficiare di un approccio strutturale alle tendenze psicosomatiche, seguendo un iter potenzialmente interminabile, ma che apporta risvolti significativi sul processo stesso del pensiero quotidiano. Infatti le ferite narcisistiche dell’invecchiamento tendono all’idealizzazione/svalutazione della giovinezza passata e delle nuove generazioni, così che lo psicologo possa ritrovare il materiale stesso del cambiamento di prospettiva, nel momento attuale e calato nella cultura giovanile. In questo modo osserviamo la complessità in un breve incontro, interrotto e corredato dagli astanti dei luoghi di cura, che autorizza le incursioni guidate al mondo interno del paziente e riconsidera contemporaneamente la legittimità del mondo esterno.

Erikson (1999) definisce la saggezza come consapevole e distaccato interesse per la vita stessa, anche di fronte alla stessa morte, collegata al raggiungimento dell’integrità dell’Io nell’ultima fase dello sviluppo psico-sociale5. Egli ha molto insistito sui processi identificatori nei diversi cicli della vita. Fin dall'infanzia, dobbiamo affrontare il problema dell'alterazione in un processo doloroso. La maggior parte delle ricerche che studiano l'adattamento all'invecchiamento e l'equilibrio psicologico degli anziani insistono sul ruolo della personalità (l’anziano in erba è ancora genitore e occupato, forse attende di essere nonno e pensionato, ma qualche anno più tardi può riscoprirsi socialmente futile, privo di legami rinnovabili e degli strumenti adatti a ridipingersi in un ambiente mutevole). Le crisi della senescenza si distinguono soprattutto per la loro intensità, tanto che si potrebbero paragonare alle crisi della prima infanzia e dell'adolescenza: a me piace pensare a un terzo processo di separazione-individuazione, in cui le caratteristiche critiche e dolorose sono la perdita dell'immagine di sé (che implica un processo di lutto e ristrutturazione) e il significato, l'ideale dell'io, veicolato dal mito personale e collettivo. L'elaborazione del lutto può avvenire solo attraverso la formazione di un nuovo linguaggio personale. Come per le crisi adolescenziali manca un discorso sociale sull'invecchiamento al posto di un vuoto simbolico, legato in parte al fatto che tale situazione è relativamente nuova per la nostra società (anticamente gli anziani attivi venivano letteralmente venerati, ma il tasso di sopravvivenza era molto inferiore), in parte anche ad una povertà simbolica e un eccesso di ‘indifferenza’, a un'elusione del problema del senso che provoca un ripiegamento narcisistico sul corpo (la faccia oscura dell’immagine camuffata dal consumismo e non dalla produttività). Per questo motivo la risposta offerta alle inquietudini e alle domande delle persone psicologicamente più fragili e del loro entourage, è molto spesso un contenimento medico- istituzionale. Ma è pur sempre un veicolo culturale se si è disposti a comprendere la crescita come tale, piuttosto che come una serie di limitazioni e vincoli alla curiosità e alla stabilità emotiva e sociale. Un progetto di cura dovrebbe prevedere la rianimazione psichica che l’anziano cerca nella gioventù e nei rapporti amicali. Riattivare il ruolo sociale permette di trasmette senza avere la sensazione di dissipare il proprio tempo con il lutto della libertà/perdita di senso che si attiva con il progredire dell’esiguità relazionale. Perdere la condizione lavorativa non mette in scacco la socialità, ma la differenzia e l’arricchisce. Un grande adulto è infatti posseduto dal piacere di condividere e trasmettere saperi affettivi, di rivedersi curioso nelle scoperte dei bambini e nei primi amori dei giovani, di contenere gli affetti familiari per prendersi cura sentimentalmente ed autenticamente del tempo tramite i legami sociali (elementi identificatori che riattivano la vitalità e l’unicità). Comunicare con i nonni permette di rivedere nuove chiavi di senso nel passato attraverso le generazioni future, restituendo una possibilità a ciò che duole e una svolta a ciò che congela le dinamiche interiori. Lavorare con persone anziane significa anche confrontarsi con la dualità pulsionale di vita e di morte, sovente in conflitto, ma risentire del mondo esterno può essere fonte di piacere quando comprendiamo l’influsso dell’istinto di conservazione come condivisibile e realizzabile. Invecchiare ci costringe a riesaminare la condizione umana e la sua specificità simbolica, tendendo a salvaguardare il piacere e il desiderio.

L’obiettivo fondamentale nei luoghi di cura per anziani è prevedere un tipo di animazione adeguato alla persona. Nel caso specifico della ricerca, ci siamo confrontati con persone psicologicamente reattive e in grado di sostenere il dialogo, accogliendo anche le richieste specifiche in un momento di fragilità. I partecipanti allo studio hanno evidenziato che l’incuria comunicativa, oltre alle emergenze sanitarie concrete, rende di gran lunga più penosa la degenza. Alcuni obiettivi per migliorare la qualità di vita durante l’ospedalizzazione, tenendo presenti le esperienze relazionali all’interno delle cliniche, potrebbero essere così sintetizzati:




Ii. questioni metodologiche
Figura 1. dispersione delle medie sat-p al momento del ricovero.
Temi del photolangage
Il malessere dell’istituzione



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